随着实验室病原微生物检测技术的提升，在一起食源性疾病暴发事件中同时检测出多样致病菌的情况并不少见。国内有关混合感染型食源性疾病暴发的报道屡见不鲜^［1-3］，国外文献检索中却鲜见混合感染引起食源性疾病暴发报道^［4］，即使实验室检测中发现了两种致病菌，也不能轻易判断其为混合感染^［5］。在一起食源性疾病暴发事件中，如何利用实验室检出的几种致病菌阳性结果对事件作出合理的判断，本文以一起聚餐引起的食源性疾病暴发为例进行探讨和分析。
1.1对象         可能病例定义：2012年9月23日18:00～9月25日0:00参加某满月宴后出现腹泻（≥3次/24 h，且伴有粪便性状改变）症状者。
        确诊病例定义：满足可能病例条件并在肛拭子中检出副溶血性弧菌。
        对医院的就诊病例和谭某进行访谈得知发病者均进食过满月宴，无其他共同进食餐次。通过核查病人就诊医院门诊日志，上门入户和电话调查的方式，对共同进食过9月23日晚餐的人员进行搜索。
        采用《食物中毒事故个案调查登记表》进行现场和电话调查, 描述病例的流行病学特征。
        以共同进食过9月23日满月宴的客人为研究对象，采用问卷调查方法，分析比较进食不同菜品的客人罹患率情况，探索可疑危险食物。
        按照 GB 4789.10—2010《食品安全国家标准 食品微生物学检验 金黄色葡萄球菌检验》^［6］、GB 4789.4—2010《食品安全国家标准 食品微生物学检验 沙门氏菌检验》^［7］、GB/T 4789.6—2003《食品卫生微生物学检验 致泻大肠埃希氏菌检验》^［8］、GB/T 4789.14—2003 《食品卫生微生物学检验 蜡样芽胞杆菌检验》^［9］、GB 4789.5—2012《食品安全国家标准 食品微生物学检验 志贺氏菌检验》^［10］、WS/T 9—1996《变形杆菌食物中毒诊断标准及处理原则》^［11］、GB/T 4789.7—2008《食品卫生微生物学检验 副溶血性弧菌检验》^［12］、GB/T 4789.9—2008 《食品卫生微生物学检验 空肠弯曲菌检验》^［13］、WS 289—2008《霍乱诊断标准》^［14］，进行金黄色葡萄球菌、沙门菌、致泻性大肠埃希菌、蜡样芽胞杆菌、志贺菌、变形杆菌、副溶血性弧菌、空肠弯曲菌、霍乱弧菌常规致病菌检测。
        参照美国PulseNet的非伤寒沙门菌脉冲场凝胶电泳（PFGE）技术的标准操作方法^［15］，对分离到的副溶血性弧菌菌株进行PFGE分子分型，图谱分析采用Bionumerics软件。
    根据GB 14938—94《食物中毒诊断标准及技术处理总则》^［16］、WS/T 81—1996《副溶血性弧菌食物中毒诊断标准及处理原则》^［17］结合病例临床表现、流行病学特征、危险食物分析、实验室检验结果进行判断。
        2012年9月23日，谭某邀请35位亲戚和工友在广州市某区某川菜火锅店摆满月宴，工友来自广州市某城中村附近4个制衣厂。晚餐在18∶00开始，35人分3桌共同进餐。9月24日6∶15开始出现首例病例，之后陆续有病例出现腹痛、腹泻、呕吐、乏力等症状，接诊医院以“疑似食物中毒”上报，调查组接报后立即对该起事件开展了流行病学调查和实验室检测。
        搜索发现共同进餐者30例，失访5例，其中符合病例定义的17例，罹患率为56.67%（17/30）。首发病例为张某，初起表现为腹痛，腹泻（＞10次/天），白细胞升高。病例的主要临床表现详见表1。血常规检查结果显示，64.71%（11/17）的病例白细胞计数升高。
        9月24日5∶00开始出现首例病例，发病高峰出现在6∶00～9∶00，有7人发病，发病时间中位数为9∶00，之后发病数开始下降，9月24日19∶00以后无新病例出现。流行曲线提示，本次事件符合点源暴发模式。暴露时间距病例首发时间11 h，距病例末发时间25 h，推断该病潜伏期为11～25 h，平均潜伏期为15 h，见图1。
        病例17例，男性罹患率为47.37%（9/19），女性罹患率为72.73%（8/11），男女罹患率差异无统计学意义（P＞0.05），发病人群中年龄最大49岁，最小17岁，中位数为24岁。
        根据GB 14938—94《食物中毒诊断标准及技术处理总则》^［16］，病例有相似的临床表现、潜伏期较短、有唯一共同就餐史、没有人传人的情况等特征，提出这是一起因共同就餐引起的细菌性食源性疾病暴发的假设，共调查30人，失访5人。单因素分析未发现可疑食物，对检出副溶血性弧菌和奇异变形杆菌者分别与各种食物进行相关分析，也未发现可疑食物。
        患者9月23日18∶00就餐的场所为某川菜火锅店，该餐馆无《餐饮服务许可证》，持临时许可证经营。事发后该餐馆被所在区食品药品监督管理局查封，调查组未能开展现场卫生学调查。该餐馆共有7名从业人员，均未能出示有效的健康体检合格证明。9月23日晚餐只有谭某宴请的35名客人，分成3围台就餐，无其他散客共同进食同一餐次。
        共采集到14份就诊病人标本，副溶血性弧菌检出率为64.29%（9/14），沙门菌混合副溶血性弧菌检出率为7.14%（1/14），空肠弯曲菌检出率为14.29%（1/7）（仅检测部分病人肛拭子），奇异变形杆菌检出率为80.00%（8/10）（仅检测部分病人肛拭子）。采集到7份环境涂抹拭子，副溶血性弧菌检出率14.29%（1/7），奇异变形杆菌检出率为57.14%（4/7）。采集到5份冰箱剩余食品，副溶血性弧菌检出率为20.00%（1/5），奇异变形杆菌检出率为80.00%（4/5）。采集到3份从业人员肛拭子，奇异变形杆菌检出率为33.33%（1/3）。致病菌检测和分型结果详见表2。
        对事件中采集到的病人肛拭子、冰箱涂抹拭子、食品样品（干锅肥肠半成品）分离出的11株副溶血性弧菌进行PFGE分型，从病例中分离到的9株副 溶血性弧菌基因遗传相似率达97%以上（7株100%相同），其中1、2、3、4、6、8号患者血清型别均为O3∶K6型，其余患者未进行血清型分型（见表2），提示患者感染有相同来源。冰箱涂抹拭子、食品样品（干锅肥肠半成品）、病例肛拭子三者分离的副溶血性弧菌基因遗传相似率＜70%，尚不能提示该食物、涂抹拭子与病例感染的关系（见图2）。
        此次事件病例发病潜伏期较短，发病急，病程快，有相似的临床表现，有共同的进餐史，不进食该餐次者不发病，无人传人情况，按照GB 14938—94^［16］，认为这是一起食源性疾病暴发事件。按照《食品安全事故流行病学调查技术指南》（2012年版）^［18］对调查结论的推论原则，综合现场流行病学调查、食品卫生学调查、实验室检测三方面的结果，依照WS/T 81—1996^［17］，判断这是一起因共同进食9月23日满月宴引起的副溶血性弧菌食源性疾病暴发事件。
        现场流行病学和食品卫生学调查后，实验室在样本中检测出沙门菌、空肠弯曲菌、奇异变形杆菌、副溶血性弧菌，对于致病因子与事件关系分析如下：
        不支持沙门菌引起的食源性疾病暴发：①临床表现不符，沙门菌中毒初起以头痛、恶心为主，全身症状明显，发热、呕吐、腹痛、腹泻的比例较高^［19］；②检出1份病例肛拭子沙门菌阳性，且该病例同时检测出副溶血性弧菌阳性，可能为此次聚餐中的偶合因素。
        不支持空肠弯曲菌引起的食源性疾病暴发：①潜伏期不符，空肠弯曲菌的潜伏期在1～10 d，平均在2～4 d^［19］；②流行病学特征不符，空肠弯曲菌感染在日本、美国、英国有较多报道，通常表现为散发^［20］；③临床表现不符，空肠弯曲菌中毒以发热、腹痛性痉挛和腹泻为主^［20］；④只检出1份病例肛拭子空肠弯曲菌阳性，不能解释大多数病人的临床特征，可能为此次聚餐中的偶合因素。
        奇异变形杆菌引起的食源性疾病暴发证据不足：①潜伏期不太相符，奇异变形杆菌的潜伏期一般为5～18 h，本事件中病例的最长潜伏期为25 h；②实验室证据不充分：该菌不是病例肛拭子中检出的唯一的优势菌株^［11］，无法判定其与此次食源性疾病暴发的关联；变形杆菌在自然界广泛分布，健康人肠道变形杆菌带菌率高达52%～76.9%^［19］，不排除病例本身携带该菌；国外文献报道该菌主要与尿路感染有关，是引起人肠道外感染的常见致病菌^［20］。
        支持副溶血性弧菌引起的食源性疾病暴发^［17］：①病例的潜伏期为11～25 h，符合副溶血性弧菌中毒的平均潜伏期6～30 h；②临床表现以腹痛、腹泻为主，符合副溶血性弧菌中毒的临床表现特征；③9份病例肛拭子中检出副溶血性弧菌，且菌株基因遗传相似性97%以上，其中6份同为O3∶K6型副溶血性弧菌，提示有相同的感染来源；④事件发生在6～9月，为副溶血性弧菌食源性疾病暴发的好发季节。
        基层疾控部门在开展食源性疾病暴发事件调查时，往往现场流行病学调查不仔细，食品卫生学调查时受到过多的干扰，最后不得不依赖实验室检测结果对事件原因进行判断，在没有得到流行病学和食品卫生学的支持下，直接用实验室的检测结果为整个事件定性不够科学。致病因子的检测与实验室的检测能力、样本采集、保存、病例的用药情况等诸多因素有关，检测出或者未检测出致病菌，都必须综合流行病学和食品卫生学调查结果进行分析，不可片面地下结论。本次事件实验室给出4种致病菌阳性结果，综合三方面证据分析后对事件的性质作出结论，以供同行探讨。
        本文也存在一定的局限性，一是调查组接报过迟，介入调查时事发餐馆已经被监管部门查封，故未能开展现场卫生学调查。二是病人存在回忆偏倚，回顾性队列研究未能发现可疑食品。三是仅采集到用于制作9月23日晚餐干锅肥肠的半成品，无当餐直接剩余食品，无法直接印证可疑食物与事件发生的关系。