段胜钢,陆冬磊,罗宝章,宋夏,刘弘.上海市诺如病毒感染性腹泻疾病负担的评估[J].中国食品卫生杂志,2017,29(6):676-679.DOi:10.13590/j.cjfh.2017.06.008
上海市诺如病毒感染性腹泻疾病负担的评估
(上海市疾病预防控制中心，上海200336)
收稿日期：2017-09-14
作者简介：段胜钢男主管医师研究方向为食品卫生与食源性疾病防治E-mail：duanshenggang@scdc.sh.cn
通信作者：刘弘男主任医师研究方向为食品卫生与食源性疾病防治E-mail：liuhong@scdc.sh.cn
基金项目：上海市卫生和计划生育委员会科研基金资助项目（201440043）
摘要:目的对上海市诺如病毒感染性腹泻的疾病负担进行综合评估，为管理部门制定预防和控制诺如病毒感染的措施提供依据。方法结合上海市哨点医院诺如病毒感染性腹泻监测和诺如病毒感染暴发事件报告，采用伤残调整寿命年（DALYs）、发病率、就诊率和住院率等指标对上海市诺如病毒感染性腹泻的疾病负担进行评估。结果2015年上海市感染性腹泻发病人数为483.05万人，其中诺如病毒感染性腹泻的发病人数为123.23万人，住院病例为370人，所产生的疾病负担为2 938.98 DALYs，即0.12 DALYs/千人。结论上海市诺如病毒感染性腹泻的疾病负担相对较高，需要加强预防控制。
关键词:
诺如病毒； 感染性腹泻； 疾病负担； 伤残调整寿命年； 评估； 上海
文章编号：1004-8456(2017)06-0676-04
中图分类号：R155
文献标志码：A
Assessment of the disease burden of infectious diarrhea caused by Norovirus in Shanghai
(Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention, Shanghai 200336, China)
Abstract:ObjectiveThis study aimed to assess the disease burden of infectious diarrhea caused by Norovirus in Shanghai, and provide evidence for the government management decision and control measures of infectious diarrhea and foodborne disease. MethodsThe disease burden of infectious diarrhea was assess using the data from infectious diarrhea surveillance in Shanghai and the report of Norovirus infection outbreaks in Shanghai. The indexes included disability-adjusted life years (DALYs), morbidity, treatment rate and hospitalization rates. ResultsThe total number of infectious diarrhea cases was 4.83 million, and 1.23 million cases were caused by Norovirus, 370 cases were hospitalized. The disease burden of infectious diarrhea caused by Norovirus in Shanghai in 2014 was 2 938.98 DALYs, 0.12 DALYs per thousand. ConclusionThe disease burden of infectious diarrhea caused by Norovirus in Shanghai was high, and the government should give more attention to prevention, control and management of infectious diarrhea caused by Norovirus.
Key words:
Norovirus; infectious diarrhea; disease burden; disability-adjusted life years; assessment; Shanghai
近年来，由诺如病毒引起感染性腹泻呈明显增加的趋势，因此越来越受到人们的关注［1-2］。诺如病毒致病性极强，18个病毒颗粒即可引起发病［3］。其可通过接触、食源、水源等多种途径进行传播，其中食源性相关的暴发约占到全部暴发数量的14%［4-5］，全人群均可发病。诺如病毒是引起非细菌性急性胃肠炎的主要病原体［6］，属于杯状病毒科诺如病毒属［7］，根据基因特征，其被分为6个基因群GI～GVI，其中GI和GII是引起人类感染性腹泻的主要基因群［8-9］，而全球约85%的诺如病毒导致的感染性腹泻暴发是由GII.4型引起的［10］。
欧洲食源性病毒监测网络对诺如病毒的监测［11］显示，1995—2000年间85%以上的暴发性病毒性腹泻是由诺如病毒引起的。美国每年有2 300万例非细菌性急性胃肠炎由诺如病毒引起，占各种肠道传染病的60%［12］。亚洲地区也存在诺如病毒腹泻暴发流行的情况，HAMANO等［13］报道日本Okayama地区77%急性暴发性非细菌性腹泻与诺如病毒有关。
我国对诺如病毒感染性腹泻的研究起步相对较晚，主要集中在对诺如病毒感染性腹泻暴发事件的调查处置和诺如病毒实验室检测能力研究方面［14］，相对缺乏人群流行病学方面的资料。2003—2004年广东省暴发的13起急性胃肠炎疫情检测结果发现有8起由诺如病毒引起，所占比例超过50%［15］。中国人民解放军总医院的监测研究［16］显示就诊腹泻患者中诺如病毒阳性检出率超过15%。可见，由诺如病毒引起感染的疾病负担不容忽视。
本研究结合1993年世界卫生组织（WHO）提出的应用“伤残调整寿命年”(disability adjusted of life years, DALYs)作为衡量疾病负担的单位，结合上海市哨点医院诺如病毒感染腹泻监测和诺如病毒感染暴发事件报告，对上海市诺如病毒感染性腹泻的疾病负担进行评估，为诺如病毒感染的管理决策和预防控制提供依据。
上海市哨点医院诺如病毒感染腹泻监测数据：本项监测采用PPS抽样原则随机选取22家医疗机构作为监测哨点，收集全部门诊腹泻病例信息，按照系统抽样原则采集腹泻病例的粪便标本开展诺如病毒检测工作。2015年共计收集门诊腹泻病例26 947例，采样2 399例。
上海市诺如病毒感染暴发事件报告登记数据：上海市诺如病毒感染暴发事件报告登记按照上海市实际发生并报告，核实后登记入档的诺如病毒暴发事件情况进行统计汇总。2015年共计报告诺如病毒感染性腹泻暴发事件14起。
诺如病毒感染性腹泻的疾病负担分为两个部分，即散发和暴发。其健康结局及不同健康结局所对应的伤残权重，见表1。
2015年开展的上海市哨点医院诺如病毒感染腹泻监测共监测22所哨点医院，收集门诊腹泻病例26 947例，采样2 399例，诺如病毒检出612例，阳性检出率为25.51%。
检索《2016上海市统计年鉴》，2015年上海市常住人口为2 415.27万人，结合2015年上海市开展的社区居民急性胃肠炎人群调查数据常住人口人群年发病率为0.20人/年、发病就诊率为15.75%，估计2015年上海市感染性腹泻发病为483.05万人，就诊为76.08万人。结合2015年上海市哨点医院诺如病毒感染腹泻监测数据诺如病毒检出率为25.51%、未发现死亡病例，估计上海市感染性腹泻就诊病例中诺如病毒感染为19.41万人、上海市诺如病毒感染性腹泻的发病为123.23万人。因上海市未开展过诺如病毒感染性腹泻住院率的相关调查，哨点医院诺如病毒感染腹泻监测仅针对门诊病例进行监测，无住院病例相关信息。在住院率的估计上，参考国内同样作为大城市的广州市开展的相关研究的估计数据［20］，使用0.03%作为诺如病毒感染性腹泻的住院率估计值，可计算得出上海市诺如病毒感染性腹泻的住院病例为370人、非住院病例为19.37万人。
便于上海市诺如病毒感染性腹泻的疾病负担与其他地方进行比较，也便 于同其他疾病的疾病负担情况进行比较，有利于指导卫生资源的优化配置。本研究结果显示，2015年上海市诺如病毒感染性腹泻的疾病负担为2 938.98 DALYs，高于2015年广州市相关数据［20］（2 212 DALYs），是荷兰［17］（1 622 DALYs，0.10 DALYs/千人，2009年）的1.8倍，人均是荷兰的1.2倍。
需要注意的是，上海市诺如病毒感染性腹泻疾病负担评估存在被低估的可能。首先在监测过程中，并未发现因诺如病毒感染性腹泻导致死亡的病例，与荷兰的研究［17］差异较大。未发现因诺如病毒感染性腹泻导致死亡的病例，可能与我国对诺如病毒的严重性认知不足有关，在对死亡病例进行病因分析时，并未将诺如病毒作为可疑病因加以考虑。荷兰的疾病负担评估中，因死亡（包括散发和暴发病例）而产生的疾病负担高达1 186 DALYs，占诺如病毒感染性腹泻疾病负担的73%。如果仅就康复病例的疾病负担做比较，上海市诺如病毒感染性腹泻的疾病负担是荷兰的6.7倍(2 938.98/436)。其次，上海市诺如病毒感染性腹泻暴发事件报告数为14起，对应的疾病负担为18.12，也远低于荷兰的研究结果。
本研究所采用的疾病负担评估方法的健康结局的伤残权重可能会存在一定的局限性，主要体现为发生诺如病毒感染性腹泻的大部分病例为未就诊病例，在赋值伤残权重时为0，即无任何权重。2015年上海市开展的社区居民急性胃肠炎人群调查显示，79.47%的未就诊病例中有40%的病例进行了“自我药物”（包括药店购买、家庭自备等渠道）治疗，平均旷工旷课天数为1.47 d，因此，未就诊病例的赋值伤残权重为0，其疾病负担存在一定程度的低估。
欧洲食源性病毒监测网络对诺如病毒的监测［11］显示，1995—2000年间85%以上的暴发性病毒性腹泻是由诺如病毒引起的。美国每年有2 300万例非细菌性急性胃肠炎由诺如病毒引起，占各种肠道传染病的60%［12］。亚洲地区也存在诺如病毒腹泻暴发流行的情况，HAMANO等［13］报道日本Okayama地区77%急性暴发性非细菌性腹泻与诺如病毒有关。
我国对诺如病毒感染性腹泻的研究起步相对较晚，主要集中在对诺如病毒感染性腹泻暴发事件的调查处置和诺如病毒实验室检测能力研究方面［14］，相对缺乏人群流行病学方面的资料。2003—2004年广东省暴发的13起急性胃肠炎疫情检测结果发现有8起由诺如病毒引起，所占比例超过50%［15］。中国人民解放军总医院的监测研究［16］显示就诊腹泻患者中诺如病毒阳性检出率超过15%。可见，由诺如病毒引起感染的疾病负担不容忽视。
本研究结合1993年世界卫生组织（WHO）提出的应用“伤残调整寿命年”(disability adjusted of life years, DALYs)作为衡量疾病负担的单位，结合上海市哨点医院诺如病毒感染腹泻监测和诺如病毒感染暴发事件报告，对上海市诺如病毒感染性腹泻的疾病负担进行评估，为诺如病毒感染的管理决策和预防控制提供依据。
1资料与方法
1.1资料来源
上海市社区居民急性胃肠炎人群调查数据：本项调查工作于2015年开展，采用多阶段分层随机抽样的方法完成调查对象的选取，采用入户问卷调查的方式完成被调查对象的流行病学调查工作。全年共计完成8 407位居民的急性胃肠炎人群调查。上海市哨点医院诺如病毒感染腹泻监测数据：本项监测采用PPS抽样原则随机选取22家医疗机构作为监测哨点，收集全部门诊腹泻病例信息，按照系统抽样原则采集腹泻病例的粪便标本开展诺如病毒检测工作。2015年共计收集门诊腹泻病例26 947例，采样2 399例。
上海市诺如病毒感染暴发事件报告登记数据：上海市诺如病毒感染暴发事件报告登记按照上海市实际发生并报告，核实后登记入档的诺如病毒暴发事件情况进行统计汇总。2015年共计报告诺如病毒感染性腹泻暴发事件14起。
1.2方法
本研究所采用评估方法结合WHO提出的应用DALYs作为衡量疾病负担单位，参考国内外开展相关疾病负担评估所采用的方法及参数设定［17-20］。计算公式主要有：DALYs=因早死导致健康生命年的损失（YLL）+因伤残导致健康生命年的损失（YLD），YLL=Σdn×en，YLD=Σmn×tn×wn。其中d为死亡病例数，n为不同的组别，e为各组别的预期寿命损失值，m为组内病例数，t为疾病的持续时间，w为残疾权重。诺如病毒感染性腹泻的疾病负担分为两个部分，即散发和暴发。其健康结局及不同健康结局所对应的伤残权重，见表1。
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表1感染性腹泻伤残权重表 Table 1Disability weights of infectious diarrhea |
1.2.1散发的感染性腹泻疾病负担评估
结合2015年上海市开展的社区居民急性胃肠炎人群调查和哨点医院腹泻病例监测获得的监测结果进行估计。主要分为4个阶段进行，对人群发病率、感染性腹泻病例就诊率、就诊病例采样标本检出率、就诊病例住院率等重要数值进行估计，以获得对应的疾病负担的参数，详见图1。散发的感染性腹泻疾病负担=未就诊病例数×0.000+就诊未住院病例数×0.015+住院病例数×0.041+Σdn×en。
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图1散发诺如病毒感染性腹泻疾病负担评估路线图 Figure 1Road map of estimating disease burden of infectious diarrhea caused by sporadic Norovirus |
1.2.2暴发的感染性腹泻疾病负担评估
通过“上海市诺如病毒感染暴发事件报告登记”，获得2015年上海市诺如病毒感染性腹泻暴发事件的相关数据，包括事件发生的时间、发病人数、罹患率等。暴发的感染性腹泻疾病负担=患病病例数（康复）×0.028+死亡病例数×1.000。
1.3统计学分析
应用Excel 2010完成所有数据的录入和整理，应用SPSS 13.0进行相关的统计分析。
2结果
2.1散发病例评估
2015年开展的上海市社区居民急性胃肠炎人群调查共调查8 407人，调查到急性胃肠炎共127例，149人，加权月发生率为1.67%，年发生率为0.20人/年，15.75%（20/127）患者因病就诊。2015年开展的上海市哨点医院诺如病毒感染腹泻监测共监测22所哨点医院，收集门诊腹泻病例26 947例，采样2 399例，诺如病毒检出612例，阳性检出率为25.51%。
检索《2016上海市统计年鉴》，2015年上海市常住人口为2 415.27万人，结合2015年上海市开展的社区居民急性胃肠炎人群调查数据常住人口人群年发病率为0.20人/年、发病就诊率为15.75%，估计2015年上海市感染性腹泻发病为483.05万人，就诊为76.08万人。结合2015年上海市哨点医院诺如病毒感染腹泻监测数据诺如病毒检出率为25.51%、未发现死亡病例，估计上海市感染性腹泻就诊病例中诺如病毒感染为19.41万人、上海市诺如病毒感染性腹泻的发病为123.23万人。因上海市未开展过诺如病毒感染性腹泻住院率的相关调查，哨点医院诺如病毒感染腹泻监测仅针对门诊病例进行监测，无住院病例相关信息。在住院率的估计上，参考国内同样作为大城市的广州市开展的相关研究的估计数据［20］，使用0.03%作为诺如病毒感染性腹泻的住院率估计值，可计算得出上海市诺如病毒感染性腹泻的住院病例为370人、非住院病例为19.37万人。
2.2暴发病例评估
通过“上海市诺如病毒感染暴发事件报告登记”，获得2015年上海市诺如病毒感染性腹泻暴发事件情况，2015年共计报告诺如病毒感染性腹泻暴发事件14起，暴露人群13 490人，发病人数647人，平均罹患率为4.80%，见表2。
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表22015年上海市诺如病毒感染性腹泻暴发事件汇总 Table 2Summary of infectious diarrhea outbreaks caused by Norovirus in Shanghai, 2015 |
2.3疾病负担评估
综合散发病例与暴发病例评估结果，估计2015年上海市诺如病毒感染性腹泻的发病人数为123.23万人，发生率为5.10%，所产生的疾病负担为2 938.98 DALYs，即0.12 DALYs/千人。见表3。
3讨论
本研究采用WHO推荐的疾病负担评估方法，
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表32015年上海市人群诺如病毒感染性腹泻疾病负担评估结果 Table 3Estimated disease burden of infectious diarrhea caused by Norovirus in Shanghai, 2015 注：—表示该项不统计 |
需要注意的是，上海市诺如病毒感染性腹泻疾病负担评估存在被低估的可能。首先在监测过程中，并未发现因诺如病毒感染性腹泻导致死亡的病例，与荷兰的研究［17］差异较大。未发现因诺如病毒感染性腹泻导致死亡的病例，可能与我国对诺如病毒的严重性认知不足有关，在对死亡病例进行病因分析时，并未将诺如病毒作为可疑病因加以考虑。荷兰的疾病负担评估中，因死亡（包括散发和暴发病例）而产生的疾病负担高达1 186 DALYs，占诺如病毒感染性腹泻疾病负担的73%。如果仅就康复病例的疾病负担做比较，上海市诺如病毒感染性腹泻的疾病负担是荷兰的6.7倍(2 938.98/436)。其次，上海市诺如病毒感染性腹泻暴发事件报告数为14起，对应的疾病负担为18.12，也远低于荷兰的研究结果。
本研究所采用的疾病负担评估方法的健康结局的伤残权重可能会存在一定的局限性，主要体现为发生诺如病毒感染性腹泻的大部分病例为未就诊病例，在赋值伤残权重时为0，即无任何权重。2015年上海市开展的社区居民急性胃肠炎人群调查显示，79.47%的未就诊病例中有40%的病例进行了“自我药物”（包括药店购买、家庭自备等渠道）治疗，平均旷工旷课天数为1.47 d，因此，未就诊病例的赋值伤残权重为0，其疾病负担存在一定程度的低估。
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