DOi:10.13590/j.cjfh.2018.03.016
一起疑似阪崎肠杆菌引起的学校食源性疾病的流行病学调查 
夏广金,董建云,韩宁生,冯靖宇

(南京市江宁区疾病预防控制中心,江苏 南京211100)

收稿日期:2018-04-08

作者简介:夏广金男主管技师研究方向为卫生检验与食品卫生    E-mail:jnjkxgj@163.com     
通信作者:冯靖宇男主管医师研究方向为公共卫生与食品卫生    E-mail:qwemklp@126.com

基金项目:

摘要:目的调查食源性疾病暴发疫情的原因,研讨致病危险因素,为食源性疾病防控提供依据。方法用现场流行病学调查方法,运用病例对照研究对暴露的可疑餐次进行分析,开展现场卫生学调查,并采集样品和标本进行实验室检测。结果本次调查共发现156名病例,罹患率为8.30%(156/1 879),临床表现以腹泻(99.4%,155/156)、腹痛(81.4%,127/156)、恶心(16.7%,26/156)、呕吐(3.8%,6/156)为主。病例对照研究显示,10月24日食堂晚餐是危险餐次(OR=49.91, 95%CI=12.93~192.63),不同的班级罹患率差异有统计学意义(χ2=115.56, P<0.01),采集的107份样品和标本中,患者肛拭子、送餐车及送餐箱桶和留样食品中的千张结烧肉检出阪崎肠杆菌。结论本次疫情是一起疑似由阪崎肠杆菌污染引起的食源性疾病,中毒原因可能为食用10月24日晚餐中千张结烧肉引起,建议加强餐饮行业监管,防止此类事件再次发生。
关键词: 阪崎肠杆菌; 食源性疾病; 流行病学调查; 学校; 南京
文章编号:1004-8456(2018)03-0299-05     中图分类号:R155     文献标志码:A    
Epidemiological investigation on an outbreak of foodborne disease caused by suspected     Enterobacter sakazakii in a high school
XIA Guang-jin, DONG Jian-yun, HAN Ning-sheng, FENG Jing-yu
(Center for Disease Control and Prevention of Nanjing Jiangning District,     Jiangsu Nanjing 211100, China)
Abstract:ObjectiveTo find out the cause and risk factors of the outbreak of food poisoning, and to provide evidence for the prevention and control of food poisoning. MethodsField epidemiological investigate method and case-control study method were used to analyze the suspicious meals of exposure. Field hygienic investigation was carried out. Samples were collected for laboratory testing. ResultsTotally 156 cases were found in the survey. The attack rate was 8.30%(156/1 879)and the main clinical symptoms were diarrhea (99.4%,155/156), stomachache (81.4%,127/156), nausea (16.7%,26/156) and vomiting (3.8%,6/156). The result of case-control study demonstrated that the dinner of October 24th was the suspected meal (OR=49.91, 95%CI=12.93~192.63). The attack rate showed statistical significance in different classes(χ2=115.56,P<0.01). A total of 107 samples were detected in the laboratory, and Enterobacter sakazakii were detected in the patients anal swab, the delivery car, the delivery containers and the cooked meat with bean curd in the sample food. ConclusionThe epidemic situation was a foodborne disease outbreak caused by suspected Enterobacter sakazakii infection. The poisoning might be caused by the cooked meat with bean curd during dinner on 24th October. It was recommended to strengthen supervision of foodservice industry to prevent such incidents from happening again.
Key words: Enterobacter sakazakii; foodborne disease; epidemiological investigation; school; Nanjing
      2016年10月25日9时55分,同仁医院报告接诊数名江宁区A中学学生患者,主要为腹痛、腹泻等症状,疑似有食源性疾病暴发的可能;10时20分接江宁区教育局通报,称A中学有多名学生出现腹泻症状。江宁区疾病预防控制中心立即向卫生和计划生育局报告,通报江宁区市场监督管理局,并组织卫生应急人员前往现场开展流行病学调查、卫生学调查和实验室检测    
1对象与方法    
1.1病例定义
        按照《食品安全事故流行病学调查技术指南(2012年版)》[1]将病例定义为:2016年10月24日至10月25日,江宁区A中学的教职工和学生中,出现腹泻(≥3次/24 h,且伴有性状改变)、腹痛、恶心、呕吐症状之一者。    
1.2方法   
1.2.1病例搜索和描述性分析
        根据病例定义,通过查找同仁医院就诊登记,询问江宁医院、江宁区中医院、百家湖社区卫生服务中心等医疗机构进行病例搜索,同时编制一览表由全校班主任老师对学生进行排查。采用描述性流行病学方法对搜索到的病例进行三间分布的描述。     
1.2.2危险因素分析
        采用病例对照研究对可能的暴露因素进行危险因素分析。病例组按整群抽样选取高一至高三年级部分班级发病学生,同时选择同班级及相邻班级年龄、性别及住宿情况相同且无症状的学生为对照组。采用统一的调查问卷,共调查365人(病例组70人,对照组295人)。     
1.2.3现场卫生学调查
        对餐饮公司的供餐、送餐、制作过程及学校的饮用水情况开展现场卫生学调查。     
1.2.4实验室检测
        采集学生病例、食堂及餐饮工作人员的肛拭子标本,留样食品、餐饮公司后场环境、送餐车、送餐箱以及学校饮用水样品,运用致病菌分离培养和聚合酶链式反应(PCR)技术进行检测,对检出的病原菌进行脉冲场凝胶电泳(PFGE)分子分型。     
1.3统计学分析
        采用Excel 2010建立数据库,SPSS 19.0软件进行统计分析,计量资料用百分比表示,病例对照组间采用χ2检验,以P <0.05为差异有统计学意义。
2结果     
2.1基本情况
        该校有3个年级39个班级共1 656人,其中高一14个班624人,高二13个班499人,高三12个班533人,学生中住校1 422人,走读234人,学校教职工223人。共发现学生病例156人,教职工未发病,无重症病例。因校内食堂进行改造升级,10月25日前,学生早餐为学校在校内食堂制作,中餐、晚餐均由南京某餐饮公司供餐,供餐公司烹制后分餐装盒配送至学校食堂分发,平时每天中餐和晚餐供餐各约1 100份。     
2.2临床症状
        经调查,病例主要表现为腹泻、腹痛,部分患者有恶心、少数出现呕吐等症状,患者临床症状普遍较轻,病程1~2 d,经抗炎补液等对症治疗后逐渐好转痊愈,未出现住院和重症病例,见表1。
表1156名病例症状分布
     Table 1Symptom distribution of 156 cases    
2.3流行病学调查     
2.3.1时间分布
        10月24日晚20时出现第一例病例后,病例逐渐增多,至10月24日22时左右出现一个小高峰,10月25日5时左右出现最高峰,此后病例逐渐下降。10月25日11时以后无新发病例,发病中位数为10月25日5时,首末病例发病间隔14 h(见图1)。
图1156名病例发病时间流行曲线图
     Figure 1Epidemic curve of food poisoning time in 156 cases         
2.3.2人群分布
        156名病例中,男生与女生、住校生与走读生罹患率差异均无统计学意义(P>0.05),不同年级的学生罹患率差异有统计学意义(P<0.01),见表2。
表2不同类别患病情况分布
     Table 2Prevalence distribution of different categories 
     in 156 cases    

2.3.3空间分布
        校内共2幢宿舍楼,男女各一幢,住宿楼各层均有学生发病,未发现明显的宿舍聚集性。     
2.4病例对照研究     
2.4.1暴露餐次分析
        分析病例组与对照组中学生24日三餐在食堂就餐的暴露情况,结果显示,24日中餐、晚餐为发病的可疑暴露餐次,差异有统计学意义(P<0.01),见表3。
 表3暴发事件中可疑餐次分析结果
     Table 3Analysis of suspected meal times in 
     food poisoning       
2.4.2可疑餐次分层分析
        对24日中餐和晚餐采用分层分析发现,24日晚餐为暴露危险餐次,差异有统计学意义(P<0.01),见表4。 
表410月24日中餐和晚餐分层分析结果
     Table 4Results of stratified analysis of lunch and dinner 
     in October 24th       
2.5现场卫生学调查    
2.5.1餐饮公司相关调查
        南京市某餐饮公司目前主做学生餐配送业务,公司持有有效营业执照和食品经营许可证,从业人员健康证明115份,公司24日中餐为南京市20余家中小学送餐,24日晚餐仅为江宁区内2所学校送 餐,为A高中和B高中。经调查,B高中未发现可疑病例。A高中24日的中、晚餐分别为900、550份,中餐食谱为红烧仔鸡、鱼香肉丝、蒜香冬瓜虾皮、青菜油果、西红柿蛋汤、米饭;晚餐食谱为千张结烧肉、芹菜肉丝、蒸鸡蛋、笋瓜胡萝卜片、紫菜蛋汤、米饭。B高中24日中餐食谱与A高中相同,但晚餐食谱与A高中有所不同,B高中24日晚餐食谱为土豆烧肉、芹菜干子肉丝、西红柿炒蛋、笋瓜胡萝卜片、紫菜蛋汤。据晚餐厨师称,24日晚餐2所学校菜谱不同,菜品均为单独烹制(固定用锅),不相互混杂。其本人主要烧制千张结烧肉,烧制过程为:24日14时左右将切好的肉及千张结从库房取出,焯水后先将肉烧制,烧好后将千张结加入,过20 min后起锅,将菜品装盆推入分餐间进行分餐。蒸鸡蛋为先在不锈钢桶中搅匀,调味后倒进托盘放入蒸箱,蒸汽蒸40 min后推入分餐间进行分餐。芹菜干子肉丝、笋瓜炒胡萝卜等也均在领班厨师的确认下进行,一般在分餐前15 min烧制,然后进行分餐。     
2.5.2学校饮用水情况调查
        学生饮水分为2种,饮用净水和开水炉,其中宿舍为开水炉,教学区为直饮水。饮水器均由销售公司定期维护,直饮水机每月保养,每学期开学前进行一次全面大清洗。     
2.6实验室检测    
2.6.1病原菌检出情况
        10月25日,共采集病例样品和标本107份,其中患者肛拭子27份,送餐及学校厨工肛拭子9份,餐饮公司厨工肛拭子11份,留样食品样品35份,餐饮公司加工环境样品10份,送餐车及送餐箱桶样品15份。运用致病菌分离培养和PCR检测技术,从31份样品/标本中检出阪崎肠杆菌核酸阳性,并在其中6份样品/标本中分离培养出阪崎肠杆菌,未检出其他致病菌及致病肠道病毒(见表5)。此外从学校采集4份饮用水样品,经检测菌落总数、总大肠菌群等指标均符合国家标准,未检出霉菌。
表5107份样品和标本实验室检测结果
     Table 5Laboratory results of 107 samples    
2.6.2PFGE分型结果
        从患者肛拭子、留样食品的千张结烧肉、送饭箱内壁、送饭箱盖中分离的5株阪崎肠杆菌进行脉冲场凝胶电泳,对电泳图谱进行分析,结果显示其中1名患者肛拭子和留样食品中千张结烧肉样品中的2株阪崎肠杆菌具有相同的PFGE带型(见图2)。
   图25株阪崎肠杆菌分离株PFGE分析结果
     Figure 2Pulsed field gel electrophoresis analysis results in 5 strains of Enterobacter sakazakii       
 3讨论
        结合现场流行病学调查、患者临床表现、现场卫生学调查和实验室检测结果,依据《食品安全事故流行病学调查技术指南(2012年版)》[1],判定本次事件为疑似阪崎肠杆菌污染引起的食源性疾病。中毒餐次为2016年10月24日晚餐,未食用者不发病,停止食用后无新发病例。在中毒食物认定上,因所有患者进食食物基本一样,无法对可疑食物进行分析,但在留样食品千张结烧肉中检测出阪崎肠杆菌,结合流行病学调查,判定千张结烧肉为本次事件的危险食物;由于学生集中使用餐饮公司盒饭,导致食源性疾病暴露人群较多;高一学生24日晚餐在食堂就餐比例高于高二、高三学生,结果显示其罹患率明显高于高二、高三年级,差异有统计学意义(P<0.05);在所供盒饭的留样食品和患者肛拭子中均检出了阪崎肠杆菌。
        阪崎肠杆菌作为一种食源性条件致病菌,主要通过人体消化道而引发感染,其易感人群主要为新生儿、婴幼儿、老年人等免疫功能低下者[2],国内报道[3-5]的一些阪崎肠杆菌感染的病例也多以此为主。不同人群感染阪崎肠杆菌的症状也不同,本次事件针对中学生人群感染疑似阪崎肠杆菌引起的食源性疾病进行研究报道,其临床症状主要以腹泻、腹痛等消化道症状为主,研究[3]表明,在检出的阪崎肠杆菌阳性病例中,除婴幼儿表现为脑膜炎、败血症等症状外,其他年龄段的阳性病例均表现为腹泻等消化道症状。此外,陈克江等[5]、FLORES等[6]报道的感染阪崎肠杆菌病例中,均表现为腹泻等消化道症状。虽然本研究在患者肛拭子和可疑食物中检出了同源性阪崎肠杆菌,但由于检出量少,有限证据不足以完全证明由阪崎肠杆菌引起,但这也提醒阪崎肠杆菌除对常见易感人群产生主要危害外,对中学生人群的不良影响也不容忽视。崔志刚等[3]的研究也表明阪崎肠杆菌对任何年龄段的人群均可引起发病,可见,阪崎肠杆菌作为一种新的安全隐患,应引起各年龄段人群的重视。
        阪崎肠杆菌在环境中广泛存在,在蔬菜类、豆制品和熟食制品[7]以及工厂环境[8]中均有检出,此外国内也有婴幼儿配方奶粉中检出阪崎肠杆菌的报道[9],现有文献报道[6]阪崎肠杆菌引起的暴发多与婴幼儿配方奶粉有关,由熟食制品引起的食源性疾病却鲜有报道。监管部门的监测重点也是婴幼儿配方奶粉。本次事件在熟食制品中检出阪崎肠杆菌,陆幸儿等[10]也报道了在熟食制品中检出阪崎肠杆菌。可见除婴幼儿配方奶粉外,其他熟食制品等受阪崎肠杆菌污染也存在一定的安全隐患,需要引起相应监管部门的高度重视,加大对该菌的监测力度。此外本研究也在送餐车和送餐箱桶中检出了阪崎肠杆菌,MOLLOY等[11]的研究结果也证实了阪崎肠杆菌广泛分布在食品和环境中,导致交叉污染[12],证明阪崎肠杆菌在环境中普遍存在,提示应加大阪崎肠杆菌风险评估监测。根据阪崎肠杆菌耐酸不耐碱[13]的特性,建议餐饮公司采用碱性清洗液消毒和清洗餐具并加强送餐各环节的消毒工作,且尽可能切断其传播途径。
参考文献
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