基于流行病学调查报告对甘肃省食源性疾病事件

实验室证据及相关问题的分析

王玉明[1]

(甘肃中医药大学公共卫生学院 ，甘肃 兰州  730000)

摘  要：目的  对甘肃省食源性疾病事件中实验室检验对其结论的支持力度进行评价，并对不明原因事件中实验室检验相关问题进行分析，为提升全省食源性疾病事件调查结论的质量提供依据。方法  收集2018—2020年甘肃省发病5人以上食源性疾病事件的流行病学调查报告，按照相关指南及标准的要求对结论进行评价。结果  共收集102起事件的流调报告，显示细菌性、野蘑菇和植物性中毒事件结论的实验室证据不足问题突出；不明原因事件占比偏高，与采样率低、检测项目选择不恰当等因素有关。结论 加强细菌性、野蘑菇和植物性中毒事件处置中实验室检验工作有现实的必要性，另外从增加采样率和提高检测项目选择准确性两方面作为切入点，多措并举降低不明原因事件比例

关键词：食源性疾病事件；实验室证据；流行病学调查

作者简介：

Analysis of laboratory evidence and related problems of foodborne disease events in Gansu Province based on epidemiological investigation report

WANG Yu-ming

(Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Gansu Lanzhou 730000，China)

Abstract：Objective  To evaluate the support of laboratory tests for the conclusion of foodborne disease events in Gansu Province，And analyze the problems related to laboratory tests in unexplained events，To provide a basis for improving the quality of the investigation conclusions of foodborne disease event in the province. Methods Collecting epidemiological investigation reports of foodborne diseases involving more than 5 cases in Gansu province from 2018 to 2020，

and according to relevant requirements of Foodborne Disease Handle Standards and Guidelines to evaluate relevant conclusions of events. Results  Collected 102 reports of outbreak incidents,The lack of laboratory evidence for the conclusion of bacterial, wild mushroom and plant-based poisoning is a serious problem,The proportion of unexplained incidents is higher，It may be related to low sampling rate and improper selection of testing items. Conclusion  It is necessary to strengthen laboratory inspection in emergency treatment of bacterial, wild mushroom and plant poisoning, In addition, From the two aspects of increasing the sampling rate and improving the accuracy of detection item selection, multiple measures should be taken simultaneously to reduce the proportion of unidentified events.

Key words：Foodborne illness events; Laboratory evidence; Epidemiological survey

实验室检验作为现场流行病学调查的重要组成部分，是证实病因假设的重要途径，也是确定病因的重要依据。但限于基层实验室的客观条件和实验室检验固有的局限性，在现场应急处置中往往没有给予应有的重视。本文通过对甘肃省近三年食源性疾病事件流行病学调查报告中有关信息的整理，对事件结论中实验室证据的充分性进行评价，并对不明原因事件中实验室检验相关信息进行分析讨论，以了解甘肃省食源性疾病事件实验室证据对结论的支持力度，以及影响实验室检验的外部因素，为提升甘肃省食源性疾病事件结论的质量提供思路和途径。

1.资料与方法

1.1资料来源 2018-2020年食源性疾病暴发监测系统报告事件中以附件形式上报的流行病学调查报告。

1.2 方法 整理发病人数5例以上事件流调报告的相关信息，按照《食品安全事故流行病学调查技术指南(2012年版)》、常见食源性病原食物中毒诊断标准等中有关要求对实验室检验结果及应用进行评价。

1.3  统计学分析

采用Excel 2010对数据进行整理，并利用SPSS 26.0进行统计分析。

2. 结果

2.1 基本情况

2018-2020年甘肃省发病5例以上食源性疾病事件共102起， 其中9例以下的63起，10-29例的35起，30例以上的4起，分别占总起数的61.8%、34.3%和3.9%。102起事件包括细菌性事件25起、植物性及野蘑菇中毒16起、化学性中毒6起，其余55起为不明原因事件。

2.2 各类食源性疾病事件实验室证据质量评价

2.2.1细菌性事件

25起细菌性事件中，采集样品进行检测的有18起，除1起未交代检测结果外，其余17起均检出微生物，阳性检出率达到94.4%(17/18)。

在17起检出微生物的事件中，包括沙门菌10起、志贺和葡萄球菌各2起、以及蜡样、大肠杆菌、变形和大肠杆菌混合各1起。按照我国现行相关微生物食物中毒诊断标准[1-5]，符合实验室诊断标准的有4起，包括3起沙门氏菌做了型别一致性鉴定、1起蜡样芽孢杆菌做了定量检测。还有2起检出志贺菌，虽然我国没有志贺菌食物中毒现行判断标准，但参照国际组织推荐的确诊依据[6]，结合事件流行病学特点、以及该菌血清型少、感染剂量低等特点考虑，认为可以将检出该菌认定为事件的实验室诊断依据。除此之外，其余11起虽检出阳性菌，但缺乏定量、型别一致性检验等进一步检验证据。因此甘肃省该类事件结论的实验室证据充分或符合相关食物中毒诊断标准的比例为24.0%(6/25)，还应通过进一步检验增强证据链的比例为44.0%(11/25)，其余未采样的7起和未交代检测结果的1起为无实验室证据，比例为32.0%(8/25)。

2.2.2化学性事件

6起化学性中毒中，除1起因因果关系明确而未采样检测外(因该起这一特殊性，在后续计算中不做统计)，其余5起采样检测的事件中，有4起从食物中检出农药，1起血液中检出高铁血红蛋白含量较高，按相关标准[7-8]，这类事件结论的实验室支持力度强，认为实验室证据充分的比例达到100.0%(5/5)。

2.2.3植物性及野蘑菇事件

该类事件包括10起植物性中毒和6起野蘑菇中毒。经形态学鉴定的有4起，包括3起当地有毒植物中毒、1起肉褐鳞环柄菇中毒[6]。另外11起包括野蘑菇、四季豆、土豆及豆浆中毒等主要依据临床症状及食用史判断；还有1起香椿中毒除临床症状、食用史外，还结合治疗有效判断，但这后12起的可疑食物或致病毒素均未进行形态学鉴定、或实验室诊断及鉴别诊断，认为该类事件获得形态学鉴定或实验室支持的比例仅为25.0%(4/16)。

2.3  对食源性不明原因事件中实验室检验有关影响因素分析

虽然55起不明原因事件致病因子未明，但并非未开展实验室检测，55起中有22起采集了样品(采任一样品即统计为已采样)，总体样品采集率为40.0%(22/55)。

2.3.1 时间因素对采样的影响  按照采样与否将不明原因事件分为采样与未采样两类(在两类事件中疾控部门信息来源构成无统计学差异)，分别统计每起事件从食用到疾控接报的时间间隔，食用到就诊的时间间隔、以及就诊到疾控接报的时间间隔(病例集中或陆续就诊对间隔的影响未作考虑)，结果显示：两类事件从食用—就诊的间隔无统计学差异，从而就诊—疾控接报、以及食用—疾控接报这两段时间间隔有统计学差异。这提示样品的可及性受到疾控接报及时性的影响，即如果疾控能够在事件发生后尽快获得信息，则事件处置中采到样品的可能性会增加。这一点也符合根据现场应急经验判断结果。

表   根据采样与否分类的不明原因事件有关时间间隔比较

Table compares time intervals related to unexplained events according to whether they are sampled or not

注：*为有6起事件无就诊时间，故时间间隔按实有事件数统计

    ※5起就诊时间为上午、下午等表述，在符合逻辑的情况下分别按10：00和16：00统计

2.3.2 未采样原因统计  基于生物样本和食物是最常规采集样本，因此针对43起未采集生物样和38起未采集食物样的事件对未采样原因进行统计：对于生物样本，有58.1%(25/43)的事件在报告中未提及采集事宜；因报告晚或样本已被清理而未采的有11起；明确说明医院未采到的有5起、因使用抗生素而未采的2起，比例分别为25.6%(11/43)、11.6%(5/43)和4.7%(2/43)。对于食物样本，有68.4%(26/38)的事件在报告中未提及采集食物样本事宜，23.7%(9/38)的表明无剩余食物，7.9%(3/38)为因故未采。上述数据提示未采集样品原因既有“无样品可采的”客观原因，也有“因故未采”的主观原因。更值得关注的是：流调报告作为如实准确反应应急处置的客观记录，报告中未提及常规样本采集有关事宜，从一定程度说明疫情处置人员对开展实验室检测重要性或必要性认识不足。

2.3.2 实验室检测项目合理性分析 依据流调信息划定恰当的致病因子检测范围，能有效指导实验室提高检测阳性率。在55起不明原因事件中，有23.6%(13/55)的事件在流调报告中列出致病因子检测范围，均为针对消化道症状的微生物检测，根据指南[9]中列出的能分别引起上、下消化道症状及发热等的常见致病因子临床表现、潜伏期等信息判断，认为有3起致病因子检测范围恰当、且检测种类包括2-4种能引起相关症状的常见致病因子；有8起检测项目包括恰当种类，但种类偏少，仅检测1-2种致病因子；另外还有3起认为所检测致病因子的致病特点与事件所呈现特点完全不符，属于检测范围不恰当。据此认为事件处置中实验室检测致病因子范围及种类相对合理的比例较低，仅为23.1%(3/13)。

3.讨论

3.1 甘肃省细菌性、植物性和野蘑菇中毒事件结论的实验室证据不足，应加强这两类事件的实验室检验工作。

从统计数据来看，甘肃省食源性疾病事件中，诊断的致病因子获得充分的实验室证据支持的比例较低，仅为32.6%(5/46),这一问题突出体现在细菌性和植物性及毒蘑菇食源性疾病事件中，两者比例分别为24%(6/25)和25(4/16)%，加强该类事件中实验室检测有其现实的必要性，主要表现在以下三个方面：

一是常见的食源性微生物如沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等均广泛存在于自然界、或正常寄居于人体皮肤或肠道，加之其各自特殊的生物学特性或致病性，因此仅凭检出微生物肯定不能界定其是否致病或与事件的因果关系，按照食物中毒诊断标准中实验室检测要求开展可疑致病微生物的同源性检测、毒素检测等是确定致病因子必不可少的一环。

二是甘肃省特别是陇南地区毒蘑菇资源丰富且多样[10]，蘑菇中毒事件每年频发[11]，虽然中毒结论不一定必需要取得形态学或实验室支持，但专家首先达成的共识是“蘑菇中毒临床表现多样，缺乏特异性。对蘑菇种类不明确患者需警惕致死性蘑菇中毒可能”[12]。而甘肃省一直以来对其引起的中毒事件缺少形态学鉴定或毒素种类鉴定等有效调查，导致全省毒蘑菇中毒流行病学特征及临床特征不清，更无法为今后病例发生时准确判断预后，或及时救治提供参考。

三是近年来植物性中毒一直位居甘肃省食源性疾病事件报告首位，对于占比较高的四季豆、土豆及豆浆等中毒，因其主要表现为消化道症状，极易和微生物所致疾病混淆，因此开展实验室诊断或鉴别诊断，不仅可以排除微生物致病的可能，也有助于明确各类食源性致病因子对全省暴发事件的贡献，最终达到有针对性采取预防控制措施的目的。

3.2 细菌性致病因子的实验室证据不足暴露疫情处置人员的短板，应重视人员专业素质和证据意识的培养，切实提高证据信度。

如前所述，细菌性事件中对致病因子实验室证据不足的比例高达76.0%，这除了与基层实验室条件等客观因素有关外，也暴露出人员方面的问题：

一是凸显疫情处置人员专业知识欠缺，不能满足疫情处置的需要。统计数据显示，在25起细菌性事件中，有9起在实验室证据链不足的情况下认定检出的微生物为致病因子；同时也有检出致病微生物，在可判明致病因子的情况下仍判定为不明原因的事件。无论是前者的检出即认定，还是后者的检出后不认定，均是对实验室结果不能正确解读的表现，属于专业知识欠缺。

二是体现疫情处置人员法律意识淡薄，不能适应现阶段国民法律意识不断增强的需要。能够启动调查的细菌性事件多发生在餐饮服务单位等波及人数较多的地点，本文涉及的细菌性事件就有84%(21/25)的发生在酒店餐饮、集体食堂等单位，这类事件势必涉及补偿赔款或行政处罚等诸多事宜，往往以流行病学调查结论为监管部门行政执法或法院行政诉讼的重要依据，此时法定调查主体的疾控部门作为被告或鉴定机构应诉几率大大增加[13]，证据链中任何一个环节的不严谨，极易造成自身被动局面。

基于以上两点，重视并提高调查人员的专业素质和证据意识，切实提高证据信度势在必行。

3.3甘肃省食源性不明原因事件比例较高，应有的放矢多措并举，提高事件查明比例。

在2018-2020年甘肃省发病5人以上的食源性疾病事件中，不明原因事件占比达到53.9%(55/102)，这与2015年全国28.5%、2018年全国第二、三季度的21.3%和22.0%、2010-2016年宁夏39.5%、2006-2017年浙江25.5%、河北2016-2018年42.3%等数据[14-19]相比明显偏高，存在较大的提升空间。从结果分析来看，其主要原因还是在于各种原因导致采样率低、检测项目选择有偏差等。这与美国1998-2002年致病因子未明原因包括标本收集不足、标本收集延迟和检测不当的结论一致[20]。因此可从暴露的问题作为切入点，多措并举提高事件的查明比例。

一是增加采样率。采样是实验室检验工作的第一步，但我省不明原因事件中有60%的事件未开展采样，从提高事件处置中的采样率为目的出发，有以下几点建议：首先针对疫情处置人员对实验室检测重要性及必要性认识不足的现状，有必要通过反复灌输的方式予以纠正。其次，无论信息来源于行政部门、医疗机构还是其他，应尽早使疾控获知信息，前移调查介入时间，可增加样品的可及性。再次，可考虑将生物样本采集工作前置，由疾控采集调整为医疗机构在第一时间按照相关采样原则采集。第四，坚持能采尽采原则，在无理想样本的情况下，同来源食物、同样方法再烹制的食物、已使用抗生素的生物样本等亦不轻易放弃。

二是提高检测项目选择的准确性。食源性致病微生物种类较多，且症状相似，在一次检测中不可能穷尽，但依据临床症状和潜伏期确定合适的检测范围是提高阳性率的有效途径，有必要尽量开展常见种类的检测。在本文中有76.9%(10/13)的存在检测种类偏少或检测范围不当的情况，种类偏少可能与实验室人员检验能力或试剂储备不足有关；范围不当的原因除人员能力因素外，可能还与现场流调人员和实验室检验人员的沟通不够有关。因此通过加强人员培训、做好基层常见微生物检测试剂储备、以及加强两类人员的协作沟通等三个方面来纠正这一问题，检出阳性率能得到一定程度提升。

3.4 结束语

面对千变万化的具体现场和实验室检验固有的局限性，并不能要求每起事件都能开展实验或开展后获得有意义的阳性结果，但需要明确的是开展实验室检验并非例行公事，在有意义的基础上开展实验室检验，对于确认暴发事件的致病因子和实施相应的控制措施是非常关键的环节，因此重视现场调查中的实验室检测，提高实验室检验证据支持力度具有非常重要的现实意义，也是非常必要的。

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[2]中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，中国国家标准化管理委员会．WS/T 82—1996 蜡样芽孢杆菌食物中毒诊断标准及处理原则[S]．北京：中国标准出版社，1997.

[3]中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，中国国家标准化管理委员会．WS/T 80—1996 葡萄球菌食物中毒诊断标准及处理原则[S]．北京：中国标准出版社，1997.

[4]中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，中国国家标准化管理委员会．WS/T 9—1996 变形杆菌食物中毒诊断标准及处理原则[S]．北京：中国标准出版社，1997.

[5]中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，中国国家标准化管理委员会．WS/T 8—1996 病原性大肠艾希氏菌食物中毒诊断标准及处理原则[S]．北京：中国标准出版社，1997.

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[8]中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，中国国家标准化管理委员会．WS/T 86—1996 食源性急性亚硝酸盐中毒诊断标准及处理原则[S]．北京：中国标准出版社，1997.

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[20]美国食源性疾病暴发应对促进委员会，食源性疾病暴发应对指南[M]，杨杏芬 吴蜀豫，译. 北京：人民卫生出版社 2011

作者通信地址：甘肃省兰州市城关区 甘肃中医药大学公共卫生学院

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