建设基层疾控食物中毒调查处置技术支撑信息平台构想
黄礼兰1，叶禄洁1，项俊杰1，洪嫣1，陶珍杨1，王翠蓉1
(1. 浙江省金华市金东区疾病预防控制中心，浙江321015)
摘要：目的 借疾控改革之机，建设基层疾控食物中毒调查处置技术支撑平台。方法 明确建设原则，搭建功能性框架和支持性技术库。从发现与报告、流调、常规统计分析、检测方向提示与检测单位推荐、防控措施建议、结局与转归、技术报告生成7个方面进行框架说明，支持性技术库包含了标准篇、鉴别诊断篇、采样技术库、法律法规篇4个方面。结果 该平台立足基层，流程有序，技术支持性强。 结论 基层疾控食物中毒调查处置技术支撑信息平台的建设对促进基层疾控食物中毒调查的科学性、规范性有益。建议国家疾控局牵头建设，落实层级架构，试点先行，成熟推广。
关键词：基层 疾控 食物中毒 信息
Conception of establishing a technical support information platform for the investigation and disposal of food poisoning at the basic level CDC
HUANG Li-lan, YE Lu-jie, XIANG Jun-jie, HONG Yan,TAO Zhen-yang, WANG Cui-rong
(1.Jindong Center for Disease Control and Prevention, Jinhua, Zhejiang 321015 China)
Abstract: Objective To build a technical support platform for the investigation and disposal of food poisoning at the basic level CDC by taking advantage of the reform of CDC. Methods Clear construction principle. Build functional framework and supporting technology database. The framework is explained from seven aspects: discovery and report, epidemiological survey, routine statistical analysis, detection direction tips and detection unit recommendation, prevention and control measures suggestions, outcome and turnover, and technical report generation. The supporting technology database includes four aspects: standard, differential diagnosis, sampling technology database, and laws and regulations. Results The platform is based on the basic level, with orderly process and strong technical support. Conclusion The construction of the technical support information platform for the investigation and disposal of food poisoning in the basic level CDC is beneficial to promote the scientific and normative investigation of food poisoning in the basic level CDC. It is suggested that the National Bureau of Disease Control and Prevention take the lead in the construction, implement the hierarchical structure, pilot first, mature promotion.
Key words: basic level; disease prevention and control; food poisoning; information
作者简介：黄礼兰，本科，副主任医师，主要从事营养与食品卫生工作。
通信作者：叶禄洁，E-mail:youyangdeyezi@163.com
全国年食物中毒聚集性案例达100-600起左右，而致病因子、危险食物查明率偏低，原因未明事件占据10%以上，不明原因食物中毒人数占历年食物中毒总人数的5-23%[1][2]。原因与发现识别迟、留样不当、基层疾控人员不足、现场流调能力弱、检验能力不足等有关[3][4]。当前疾控体系改革启动，借系统重塑之机，建议针对食物中毒调查处置这项基层疾控主要职能[5]，从宏观上科学架构，从层级上信息互通，从现场处置上完善内涵，注重系统性与实用性，建设数字赋能的疾控食物中毒处置技术支撑平台，助力基层疾控高效、科学、规范开展食物中毒处置，提升原因查明率，为食源性疾病防控策略制定提供更全面的信息数据来源。
- 建设原则 以信息化为支撑，强化疾控系统层级间、流调与检验人员间信息互通，增强合力，提升基层疾控食物中毒流调、检测及信息统计分析能力，提升原因查明率，为防控决策提供更精准参考依据。
- 功能性框架 通过该平台，实现食物中毒由基层医疗机构或群众发现、报告，疾控机构流调分析、检验方向提示与检验机构信息互通、控制措施建议、食源性疾病报告情况分析等功能，提供疾控行政部门区域食物中毒分析材料与预警信息，促进区域食物中毒控制与预防工作。
2.1发现与报告 各医疗机构利用食源性疾病监测系统报告可疑食物中毒事件信息，开放群众报告渠道，自主填报发生时间、地点、可能波及范围、联系人与电话等信息，医疗机构在报告病例的同时，系统中设置“先留样再配药”提醒，避免微生物致病因子因使用抗生素而影响检出。将医疗机构或群众个人报告的食物中毒事件信息归集到当地市场监督管理部门，由市场监督管理部门完成信息真实性核查，将确认真实的信息通报当地卫生健康部门，启动应急处置机制。市场监督管理、卫健、疾控均应实施双人信息推送制，将单位业务负责人、信息处置具体人员等纳入信息接收范围，以信息和电话双通知，确保信息通畅。
2.2流调 疾控流调、采样2支队伍应迅速响应，通过结构式流调表格，详细询问病例、相关当事人及其他可能共同暴露人员有关信息，按“真实、精准、要素全、可追溯”原则收集，包括调查前告知；询问发病与就诊情况；收集现场信息，实时录入系统，由当事人核对后签名确认；通过执法记录仪(或录音笔)全程记录调查实况，提高信息采集的真实性与准确性，确保信息可追溯。在调查员、当事人分别核对签名后，现场流调表应自动上传至信息平台，纳入统计分析原始数据，确保调查分析的时效性。设置普通流调员、点位负责流调员、首席流调员、检验采样人员四类角色，普通流调员主要参与现场流调工作；点位负责流调员被赋予某一现场流调工作负责人角色，并对收集信息进行分析；首席流调员被赋予对任一起事件调查过程的资料审核、指导功能；检验采样人员负责编号、采样、送样等工作。
2.2.1调查前告知 告知调查员的单位、身份与调查目的、注意事项、法律责任等，以书面或语音的形式进行展示，由被调查对象签字确认或语音输入确认。
2.2.2收集患者临床症状、辅助检查、实验室检测结果 详细询问并记录患者发病时间、症状、体征、检查、检验、就诊用药等情况，对接各地卫生信息平台，要求接诊(报告)的医疗机构上传就诊病例该次就诊信息，且流调人员通过流调后将病例某时期内的就诊信息通过姓名、身份证号码进入卫生信息平台检索、抓取，整合信息并入食物中毒调查技术支撑平台，实现卫生信息的医防融合，减少患者回忆偏倚。提供临检结果拍照上传功能，作为信息平台抓取无效的补充。对点位负责流调员、首席流调员提供首例病例、症状最典型病例(如日腹泻次数最多、日呕吐次数最多、发热最严重)等指征病例标识与提醒，对其最早出现症状时间进行分析，为调查餐次提供流调建议。允许点位负责流调员、首席流调员在现场流调过程中发起流调注意事项提醒，确保每位流调员按规定完成相关要素的流调，不遗漏，从而提高现场多名流调员同时流调时的信息沟通及时性。
2.2.3收集患者就餐信息 至少收集患者发病前72小时的进食食物信息，提供格式化表格，由近及远填写；如有共同进餐史，应尽量按确切的餐谱进行问询，注重共同暴露人员就餐信息逻辑关系，减少回忆偏倚。集体聚餐应形成菜谱作为流调的参考。
2.2.4卫生学调查 详细询问厨师食物采购、存储、制作、保存等各环节卫生状况，设定各环节卫生状况照片上传功能，由流调员现场拍摄并实时上传食物制作场所环境卫生状况，更直观呈现卫生状况，提示流调思路。记录防蝇防鼠情况；饮用水供应情况；调查工作人员个人卫生状况与健康证持证情况等。如有食物留样或残存可疑食物(可疑毒蘑菇等)，应予以拍照留存，并采集食物样送检。对原因不明的可疑有毒化学物质，上传平台有毒动植物检索库，自动予以识别、提示。
2.2.5发生地一般情况 从当地政府官网自动获取气象信息，包括天气、温度、湿度、风向、风速等。
2.2.6调查人员签名 调查人员签名确认。
2.3常规统计分析
2.3.1 根据问卷，由点位负责流调员确认暴露餐次，由平台自动计算就餐时间与发病间隔，计算最短潜伏期、最长潜伏期、平均潜伏期，根据平均潜伏期的1/3~1/4间距自动生成发病时间图，根据人群特征，由点位负责流调员选择参数，进行三间分布图表制作。
2.3.2 病例对照分析 录入对照组信息，通过参数选择计算暴露比值比(OR)和95%可信区间。
2.4检测方向提示 由点位负责流调员在与现场流调人员沟通后选取检测方案，通过信息系统推送给检验人员。如检测方向难以定夺的，考虑为可疑动植物致病可能，可拍照上传可疑食物的照片等，由系统与“3技术支撑”内信息进行相似度检索，识别后提供检测方向提示，允许模糊方式检索，以尽可能识别更广的可疑有毒动植物。
2.4.1根据潜伏期、症状、临床检验等相关信息，按拟合优度，推荐病因可能。可以按不同内容分别计分，按百分制计算推送病因的可能性。
2.4.2检测单位推荐：根据不同检测需求，整合区、市、省三级疾控检测能力网络，对非常规检测项目根据检测单位能力，就近原则合理推介检测单位与相关检测实验室，并能实现一键呼叫，寻求专家对现场采样、送样技术的指导。对需外送其他单位检测样品，应尽可能双采，一份当地疾控留存，一份上送相关单位检测。
2.5防控措施建议 条目式拟定常见防控措施，以供选择。
2.5.1现场处置建议 ⑴发生地、患者所在单位应每日掌握患者进展和新发患者情况，在事件处置完毕前应每日报告当地卫生院。⑵医疗机构积极救治患者，当地卫生院应及时了解患者转归情况，遇病情危重的，应每间隔数小时向当地卫生行政部门上报病情进展。⑶剩余食物应消毒无害化处理后再舍弃。⑷建章立制，完善生产、经营单位食品安全日常管理制度。⑸针对食物中毒发生的原因举一反三进行整改。
2.5.2预警机制 涉事食物如致病证据充分，且销售广泛，可能导致食物中毒波及更广人群时，应及时预警提醒，信息应推送至卫生行政部门、市场监督管理部门、农业部门相关负责同志。
2.6结局与转归 动态跟进患者病情进展，记录日期与恢复状态(痊愈、恢复中、死亡)。
2.7流调报告关键要素生成。以列表形式将流调报告关键要素信息进行汇总，提供技术人员撰写流调报告使用。
3 技术支撑 作为现场流调处置技术参考，供所有工作人员查询借鉴。
3.1标准篇 目前食物中毒诊断标准未能在国家卫健委官网上查及，不方便基层使用，因此收集相关标准，包括国家标准、行业标准等；内容包括食物中毒诊断标准、检验检测方法国家标准等。相关标准应动态维护更新。
3.2常见致病因素知识概要库 按列表形式或其他固定形式，将各食物中毒的致病因子特性、流行病学特征、临床表现、诊断依据、鉴别诊断等建成信息检索库，突出指示性指标或特征，利于鉴别诊断。按致病因子进行分类，包括生物性、化学性、物理性三类，按《营养与食品卫生学》[6]分类进行充实，并包括常见与近5-10年文献报道的罕见致病因子。有毒动植物应将实物照片入库，建立图形的检索与自动识别功能。该知识库关键词最好与食品安全风险监测评估预警系统[7]相关联，动态更新。
3.3现场采样技术库 包括饮用水、可疑食品、餐具、呕吐物、粪便、血液、尿液等采样技术，以简明扼要方式进行图文展示，供初上岗人员学习。尤其是有毒动植物、真菌类等生物样本采集、检测技术应予以丰富。[8] 对新技术如DNA条形码在溯源中的应用等进行收集[9]，起到技术引领作用。
3.4法律法规篇 食源性疾病防控相关法律法规，包含民法、行政法、食品安全法等。
4层级框架 自上而下建设，明确国家、省、市 、县(区)四级疾控行政部门与疾控中心的职责与权限，在国家、省级应注重信息的汇总、分析，而市、县二级应更注重现场的实用性。建设过程中应试点先行，逐级推广，应注重信息平台扩容问题，试点建设的内容，在全国面上推广时，应允许适当扩增，特别是技术支撑环节，应逐步丰富充实。
6 讨论
6.1建设基层疾控食物中毒调查处置技术支撑平台优势明显。传统食物中毒流调存在诸多局限性：⑴基层疾控队伍中专职从事食品安全的通常仅1-2名，临时抽调人员水平参差不齐，个案信息多，易遗漏缺项，且信息汇总工作量大，易出错；⑵当前食物种类丰富，食物中毒致病原因繁多，调查难度日益增加，基层人员专业技术提升空间有限，文献检索费时费力；⑶实验室检测方向常难以明确，对于非常见的致病原因通常无技术支撑，追因无疾而终。⑷传统流调证据保留意识较弱，过程性资料散乱，易产生法律问题；现场流调纸质记录，效率低下。而从基层实用性角度构建的支撑平台，以食物中毒调查处置技术为核心，力求一站式完成食物中毒现场调查、采样、信息梳理汇总分析等环节，确保信息的真实、准确、可追溯性，并可将关键信息规范化输出，形成报告初稿，体现疾控工作的规范性、高效性、科学性，对疾控队伍重塑、能力提升具有十分积极意义。
6.2资源整合，提升疾控队伍技术含量。充分利用流调、检测资源，提高食物中毒原因查明率，为防控决策提供更科学依据。现有食源性疾病监测信息系统以监测为目的，可保留国家、省级功能，但应进行优化，信息来源改从基层疾控食物中毒调查处置技术支撑平台中抓取信息；市、县(区)二级应重新构建。
6.3试点先行，快速推广；横向复盘，建成疾控技术支撑大数据库。基层疾控食物中毒调查处置技术支撑平台建设内容丰富，建议选取条件成熟地区先行建设，从国家-省-市-县(区)四级进行共商共建，从而形成省市县三级可复制的模版。除食物中毒调查处置技术支撑平台外，国家层面可继续依此框架推进职业卫生、传染病等易发生群体性事件的调查处置技术支撑平台建设，逐步构建成疾控人员得心应手的现场调查工作信息平台，从而一是进一步提升全国面上突发公共卫生事件调查的科学性、技术性、规范性、完整性，并能强化数据分析，为科学防范提供有力依据；二是逐步改变疾控各业务线信息烟囱，当框架大致相同后，为各业务线并联后信息互通共享提供可能，一旦权限允许，跨线提取参考信息也将迅速可及。
参考文献
[1] 江凯,熬亚平,罗波波,等.1999-2015年全国食物中毒情况分析[J].安徽农业科学,2018,46(28):147-150,154.
[2] 王民,张晓芳,于晓敏,等.2000-2015年全国食物中毒通报情况分析[J].医学动物防制,2018,34(7):644-647.
[3] 张乐锐,马永忠,黄家馨.疾控中心处置食品安全事故中存在的问题及对策[J].食品安全导刊,2021,(8):34-36.
[4] 蔡泽瑜.南京某区食源性疾病暴发事件流行病学分析与典型案例处置[D].南京:东南大学公共卫生,2019:1-21.
[5] 刘志涛,赵冻丽,万蓉,等.云南省2018-2013年学校食物中毒事故分析[J].中国学校卫生,2014,35(11):1672-1678.
[6] 孙长颢,营养与食品卫生学[M],8版,北京:人民卫生出版社,2020:426-477.
[7] 王建新,王雅冬,闫利叶,等.基于规则库引擎构建食品安全风险评估及预警系统[J].中国食品卫生杂志,2021,33(1):1-7.
[8] 孙梅峰,豆小文,张磊,等.真菌毒素毒性及其在生物样本中检测技术研究进展[J].中国药理学与毒理学杂志,2020,34(10):788-800.
[9] DNA条形码在有毒高等陆生植物鉴定和溯源中的应用进展[J].现代预防医学,2021,48(3):435-485.
