6例由假残托鹅膏引起的中毒病例临床调查及毒物鉴定研究

兰频1, 苏玉婷2, 杜望1, 龙攀2, 潘群婕1, 蒋子娟2, 陈作红2 *

(1.温州医科大学附属五院急诊医学科,浙江 丽水 323000；2.湖南师范大学生命科学学院，湖南 长沙 410081)

摘  要：目的 调查2021年4月浙江省丽水市发生的一起误食野生蘑菇引起神经精神型中毒事件，鉴定毒蘑菇种类，了解中毒症状和救治措施。方法 开展中毒病例的流行病学调查、临床救治分析，毒蘑菇样本现场采集并结合形态学与分子生物学方法鉴定物种。结果 6名患者食用了自已采集并煮汤的蘑菇，并于食用后30 min-2 h出现中毒症状，轻症患者有恶心呕吐、头晕，重症患者有意识模糊、四肢不自主抽动等症状。轻症患者经过支持性治疗当天痊愈出院，重症患者经过住院治疗顺利恢复。毒蘑菇样本经过形态学结合分子生物学方法鉴定为假残托鹅膏(Amanita pseudosychnopyramis)。结论 该起中毒事件是一起由假残托鹅膏导致的食物中毒事件，国内外文献未见报道。

关键词:假残托鹅膏；蘑菇中毒；流行病学调查

Species identification, poisoning symptoms and medical treatment of the first neuropsychosis poisoning case caused by Amanita pseudosychnopyramis

Lan Pin1, Su Yuting2, Du Wang1, Long Pan2, Pan Qunjie1, Jiang Zijuan2, Chen Zuohong2 * 

(1. Emergency Department of Lishui Municipal Central Hospital, Zhejiang Province, Lishui, Zhejiang, 323000; 2. College of Life Sciences, Hunan Normal University, Changsha, Hunan 410081, China)

Abstract: Objective To investigate a neuropsychosis poisoning case caused by wild mushrooms ingestion in April 2021 in Lishui, Zhejiang province. Methods Epidemiological investigation and clinical treatment analysis were carried out, the mushrooms on the field was collected and the species was identified based on morphology and molecular biology. Results The epidemiological information showed that six patients ate mushrooms collected and made soup by themselves, and developed poisoning symptoms about 30 min-2 hours after eating. Mild patients had nausea and vomiting, dizziness, and severe patients had blurred consciousness and involuntary limb twitching.Mild patients recovered and were discharged from hospital on the same day after supportive treatment, while severe patients recovered smoothly after hospitalization.. The morphological and molecular analysis showed that the samples were Amanita pseudosychnopyramis. Conclusion  This food poisoning incident was caused by the A. pseudosychnopyramis which had not been reported in literature.

Key words: Amanita pseudosychnopyramis; mushroom poisoning; epidemiological investigation

毒蘑菇种类繁多，其中能导致神经精神型中毒的毒蘑菇按其毒素种类即可分为4类[1-3]。鹅膏属鹅膏组即是能导致神经精神型中毒的毒蘑菇，其主要毒素为异噁唑类衍生物。近年来，在我国报道了由鹅膏属鹅膏组导致的中毒事件11起，共22人中毒[4,5]，但由假残托鹅膏引起的中毒事件国内外暂未见报道。

温州医科大学附属五院于2021年4月15日接诊了6例由假残托鹅膏引起的家庭聚集中毒病例，现将其临床调查、毒物鉴定情况报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

患者共6例，为同一家庭，其中男性4例，女性2例，贵州人，伐木工人，年龄45-72岁。

1.2 流行病学调查

1.2.1发病情况

6名患者既往均体健。2021年4月15日6名患者在伐木工作地点附近采集了1斤左右的蘑菇，当日下午煮汤分食，食用后30分钟-2小时左右发病。

1.2.2临床表现

轻症4例：恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕，胸闷，1例伴全身乏力，均无意识障碍。

重症2例：早期无恶心呕吐，2小时后突发意识不清，胡言乱语，四肢不自主抽动，1例在就诊途中多次呕吐，2例均无大小便失禁，无畏寒发热。查体：1例谵妄，对答不切题，1例意识模糊，心肺(-)，双侧瞳孔等大等圆2.5 mm，对光反射迟钝，双侧肌张力稍高，双侧巴氏征阴性。

1.3毒物鉴定方法

由康复患者指引找到毒蘑菇采摘现场，现场拍照并采集蘑菇标本。标本予45 ℃烘干处理备后续分子生物学鉴定和形态学鉴定。

分子生物学鉴定DNA提取采用OMEGA bio-tek DNA 提取试剂盒，引物为通用引物ITS片段中的ITS4(TCCTCCGCTTATTGATATGC)和ITS5(GGAAGTAAAAGTCGTAACAAGG)，测序由铂尚生物技术(上海)有限公司完成，序列结果与美国生物技术信息中心(NCBI)的Blast工具与数据库中的已知序列进行对比，序列对比后再从GenBank检索中下载得到33条序列，将所有34条序列进行系统发育树的构建，构建系统发育树采用贝叶斯分析法和最大似然法(ML)，分别使用mrbayes软件和RaxML软件。

1.4诊断依据[11]

①进食自采蘑菇史；②同进食者短时间先后发病，且发病症状类似；③毒物行形态学及分子生物学鉴定。

1.5治疗

轻症患者：1例观察未治疗，2例予利尿、通便、补液、洗胃等治疗，伴乏力的1例予上述治疗同时并住院观察。

重症患者：2例均行气管插管，呼吸机辅助通气，气管插管期间予药物镇静，洗胃，制酸护胃，通二便，补液等对症支持治疗，5-6天后2例均痊愈出院。

2结果

2.1转归

3例轻症患者观察后均无病情恶化，急诊处理后痊愈离院，余3例住院患者均痊愈出院，无患者死亡，无后遗症。1周随访无病情反复。

2.2毒蘑菇物种鉴定结果  

2.2.1形态学鉴定

到达患者采食蘑菇的地点对引发中毒的蘑菇标本进行拍照和记录其他相关信息，馆藏号标记为MHNNU 32762，详见图2-1。宏观特征：菌盖直径3-7 cm，菌盖为中间黄褐色边缘为黄色至污白色，菌盖上有椎状菌幕残余；菌盖边缘有棱纹为0.25-0.3 R。菌柄长为6.5-11 cm、宽为0.2-0.5 cm；菌柄上有污白色至黄褐色絮状鳞片；菌柄基部近球形膨大宽为1-1.4 cm。菌褶为白色，平截形，均匀分布。有菌环，位于菌柄上部，从附着部位下垂2-3 cm，白色。

微观特征：菌褶两侧型，中央菌髓60-75 μm，亚子实层50-70 μm由2-3层细胞组成。担子34-46×10-14 μm，为棒状，一个孢子上有4个小梗长为3-4 μm，担子基部横隔未见锁状联合，见图2-1。孢子(6.5)8-10(12)×(5)6-9 μm，Q=1.1-1.28(1.37)，Qm=1.25±0.13，近球形至宽椭圆形，非淀粉质，孢子壁薄，光滑，见图2-1。通过观察蘑菇子实体的宏观特征和微观特征结合，并且与以往文献进行对比判断引发患者中毒的蘑菇为假残托鹅膏(A. pseudosychnopyramis Y.Y. Cui, Q. Cai & Zhu L. Yang)[6]。

2.2.2分子生物学鉴定

把从中毒现场采集到的蘑菇标本进行DNA提取，PCR扩增，送到生物公司测序，将测序得到的ITS序列片段放至NCBI网站进行Blast，得到的结果是该序列与假残托鹅膏(A. pseudosychnopyramis)序列有99 %的相似度。该序列已经上传至GenBank获得登录号为MZ 313998。

3讨论

导致神经精神型中毒的毒蘑菇种类较多，其包含的毒素可分为4类：毒蕈碱类、异噁唑类衍生物、鹿花菌素、裸盖菇素[1-3]。  鹅膏属鹅膏组(Amanita section Amanita)所包含的毒素就是异噁唑类衍生物，其能产生谷氨酰胺能神经毒性。

鹅膏属鹅膏组(Amanita section Amanita)的大部分是有毒的，且致死类毒素较多，这类蘑菇含有鹅膏蕈氨酸、异鹅膏胺和异鹅膏氨酸，在欧洲和北美，引起中毒的主要种类是毒蝇鹅膏(A. muscaria)和豹斑鹅膏(A. pantherina)[7]，在我国，截至目前已报道鹅膏菌属鹅膏组物种有25种，其中有14个为我国新发现种[8]。近年来，在我国由该组物种引起的中毒事件频繁发生，Li et al报道了我国由鹅膏菌属鹅膏组物种引起了47起共173人中毒事件[2,3]。引起中毒的物种主要包括环鳞鹅膏(A. concentrica)、　小毒蝇鹅膏(A. melleiceps)、　土红鹅膏(A. rufoferruginea)、球基鹅膏(A. subglobosa)，东方黄盖鹅膏(A. orientigemmata)，残托鹅膏(A. sychnopyramis)。

鹅膏组引发中毒的主要成分为鹅膏蕈氨酸(ibotenic acid)、异鹅膏胺(muscimol)和异鹅膏氨酸(muscazone)。结构上鹅膏蕈氨酸和异鹅膏胺分别与谷氨酸和γ-氨基丁酸(GABA)相似，但是不同的是鹅膏蕈氨酸和异鹅膏氨能跨越血脑屏障[9]，进而导致中枢神经系统(CNS)功能障碍。部分鹅膏组类蘑菇可含有鹅膏毒肽类的可导致急性肝肾功能衰竭，进而导致死亡[11].

假残托鹅膏(A. pseudosychnopyramis Y.Y. Cui, Q. Cai & Zhu L. Yang)是由中国科学院昆明植物所杨祝良课题组2015年发表的新种[6]。本次调查和物种鉴定分析表明该起中毒事件是一起由假残托鹅膏导致的食物中毒事件，该菌类导致中毒国内外暂未见报道。

本次调查中6名患者在进食毒蘑菇后30 min-2 h左右出现症状，潜伏期在2h以内。临床表现除了神经精神症状，早期还出现了胃肠道反应，实验室检查未见明显肝肾功能损害，电解质无明显紊乱表现。既往研究报道中鹅膏属蘑菇中毒胃肠炎型反应少见，而本次中毒事件中6例患者中5例出现了明显的胃肠道反应，主要表现为恶心呕吐。神经精神症状在2例重症患者上表现明显，有明显的意识模糊、胡言乱语、谵妄、肌张力增高，在轻症患者中则主要表现为头晕、胸闷、乏力。在6例患者的临床诊疗中我们发现，轻症患者一般早期即出现明显胃肠道反应，而2例重症患者则比较晚出现恶心呕吐，甚至其中1例并没有出现胃肠道反应，这提示在该类蘑菇中毒患者中，进行催吐、洗胃等胃肠道毒物清除，有助于减少毒素的吸收，改善预后。

既往文献报道鹅膏组中毒可表现为神经兴奋，多动症、肌细胞功能障碍甚至癫痫[3,10]，本次中毒事件中2例重症有类似神经兴奋表现，因患者出现意识障碍，行气管插管，并常规予镇静治疗，拔管后1例患者仍有轻度神经兴奋表现，未持续镇静，在相应支持治疗下逐步转归。所有患者在后续随访未见病情反复，均痊愈。

本次中毒事件未发生死亡病例，但蘑菇中毒仍有引起致死病例，原因在于蘑菇毒素成分复杂，可以导致多种不同类型的躯体病变，除了本次病例报道的神经精神型中毒，胃肠炎型中毒，还有一些可导致急性肝肾脏器衰竭，且潜伏期可达48h甚至以上，病情凶险，且在潜伏期内会导致患者就诊意识薄弱。此外，蘑菇中毒常为散发病例，发病人群多在偏远山区，一线接诊的医院并不一定具备毒物鉴定能力。此次中毒事件，即发生于浙江丽水，接诊一线为温州医科大学附属五院急诊科，早期的蘑菇鉴别和最终的毒物鉴定均由湖南师范大学生命科学学院真菌研究室指导进行。

鉴于以上原因，蘑菇中毒的规范有效治疗还需要更进一步加强。在接诊医院和医生方面，首先需要规范学习蘑菇中毒相关知识[11],同时充分利用好现代信息通讯技术，实现多地域、多学科的病例交流和相互协作，实现早期的蘑菇鉴别，尤其是对蘑菇中毒分型的鉴别有助于临床的观察和诊治，以及第一时间的及时抢救。在公共卫生方面，需要加强宣传教育，有毒蘑菇与食用菌之间往往很难鉴别，避免蘑菇中毒的最有效方法是不采食野生蘑菇 [12]。

参考文献

[1] 陈作红, 杨祝良, 图力古尔, 李泰辉. 毒蘑菇识别与中毒防治[M]. 北京: 科学出版社, 2016.

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[3] Diaz J H. Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings[J]. Crit Care Med, 2005, 33(2): 427-436.

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[5] Li H J, Zhanzg H S, Zhang Y Z, et al. Mushroom Poisoning Outbreaks — China, 2020[J]. China CDC Weekly, 2020, 3(3): 41-50.

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[10] Garcia J, Costa V M, Costa A E, et al. Co-ingestion of amatoxins and isoxazoles-containing mushrooms and successful treatment: A case report[J]. Toxicon, 2015, 103: 55-59.

[11] 中国医师协会急诊医师分会,中国急诊专科医联体,中国医师协会急救复苏和灾难医学专业委员会,等. 中国蘑菇中毒诊治临床专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2019,28(8):935-943.

[12] Bernuau J. Selection for emergency liver transplantation[J]. J Hepatol, 1993, 19(3): 486-487.