一起肠炎沙门氏菌污染金枪鱼三明治学校加餐三明治引起食物中毒食源性疾病事件暴发事件调查

叶晓燕、李薇薇、凌誌穗、周昶宇、罗铭

玉林市疾病预防控制中心，玉林市 537000

摘要: 目的： 核实某学校疫情，明确疫情波及范围；查明中毒原因；

提出针对性建议，预防措施。方法： 制定病例定义搜索病例，描述疫情三间分布特征；进行流行病学调查，明确危险因素及污染原因；运用一站式多病原检测仪初筛，再用荧光定量PCR进行单病原确认，同步细菌分离培养分离出病原菌，接着利用脉冲场凝胶电泳分析技术(Pulsed Field Gel Electrophoresis，PFGE)及二代测序技术进行同源性分析。 结果： 15例病例中有14例肛拭标本、7例病例的血液标本中2例检出肠炎沙门氏菌，学校冰箱留样的金枪鱼三明治三明治检出肠炎沙门氏菌。病例对照研究表明三明治为；危险食品。PFGE分子分型和全基因组测序分析均显示病人来源菌株与三明治污染菌株完全同源。环境样本、从业人员肛拭子标本未检出病原菌。结论： 根据流行病学调查、卫生学调查及、实验室检测结果，判断这是一起肠炎沙门菌污染三明治引起的学校食源性疾病暴发事件，原因可能为食品制作过程中交叉污染所致。起中毒事件为一起因进食被肠炎沙门氏菌污染的金枪鱼三明治而学校加餐三明治引起的食物中毒食源性疾病暴发事件，污染可疑源食品来自为某生产厂家生产的三明治，致病因子为肠炎沙门氏菌。建议监管部门加强对学校供餐、、学校食品生产企业及配餐公司的的监督管理，提高从业人员食品安全意识，防范此类事件的发生。

关键词: 学校疫情；病例定义；肠炎沙门氏菌；PFGE；测序；污染源

Abstract: Purpose: To verify the epidemic situation in a certain school and clarify the scope of the epidemic; Identify the cause of poisoning;

Provide targeted suggestions and preventive measures. Method: Develop a case definition to search for cases and describe the distribution characteristics of the epidemic among the three regions; A one-stop multi pathogen detector was used for preliminary screening, and then fluorescence quantitative PCR was used to confirm the single pathogen. The pathogen was isolated by simultaneous bacteria isolation and culture. Then, pulsed field gel electrophoresis (PFGE) and second generation sequencing technology were used to analyze the homology. Result: Among the 15 cases, 14 anal swab samples, 2 blood samples from 7 cases detected Salmonella enteritidis, and the tuna sandwich samples left in the school refrigerator detected Salmonella enteritidis; No pathogenic bacteria were detected in environmental samples and anal swab samples from employees. Conclusion: Based on epidemiological, hygiene, and laboratory testing results, it is determined that this poisoning incident was caused by eating a tuna sandwich contaminated with Salmonella enteritidis, and the source of pollution is from the manufacturer. It is recommended that regulatory authorities strengthen the supervision and management of school catering companies, enhance the food safety awareness of employees, and prevent the occurrence of such incidents.

Keywords: Epidemic situation; Case definition; Salmonella enteritidis; PFGE； sequence; Pollution sources

  Investigation on an outbreak of foodborne diseases caused by adding sandwiches to a school meal
Abstract: Purpose: To verify the epidemic situation in a certain school and clarify the scope of the epidemic; Identify the cause of poisoning; Provide targeted suggestions. Method: Develop a case definition to search for cases and describe the distribution characteristics of the epidemic among the three regions; Conduct epidemiological investigations to identify risk factors and pollution causes; The one-stop multi pathogen detector was used for preliminary screening, and then fluorescence quantitative PCR was used to confirm the single pathogen. The pathogen was isolated by simultaneous bacteria isolation and culture, and then Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE)technology and second generation sequencing technology were used for homology analysis. Among the 15 cases, 14 anal swab samples, 2 blood samples from 7 cases detected Salmonella enteritidis, and the sandwich samples left in the school refrigerator detected Salmonella enteritidis. Case control studies have shown that sandwiches are dangerous food. PFGE molecular typing and whole genome sequencing analysis showed that the patient derived strain was completely homologous to the sandwich contaminated strain. Conclusion: Based on epidemiological, hygiene, and laboratory testing results, it is determined that this is a school foodborne disease outbreak caused by Salmonella enteritidis contamination of sandwiches, and the cause may be cross contamination during food production. It is recommended that regulatory authorities strengthen the supervision and management of schools and food production enterprises, enhance the food safety awareness of employees, and prevent the occurrence of such incidents.
Keywords: School epidemic; Salmonella enteritidis; PFGE；Sequence

基金项目：传染病预防控制国家重点实验室自主研究开放课题(2022SKLID303)

作者简介：叶晓燕，女，广西壮族自治区玉林市人，副主任医师，主要从事学校卫生、流行病、传染病监测及防控研究  Tel：15977541423

E-mail：57572863@qq.com                   ；

通信作者：罗铭，女，广西壮族自治区玉林市人，主任技师，主要从事肠道和食源性病原菌的监测和研究工作，Tel：0775-2820192             Email：lm13877560799@163.com。

沙门氏菌是一类分布广泛，危害性较大，可感染多种宿主的人畜共患致病菌[1-2]。病原菌可通过各种途径散布，其中最主要的传播媒介是水、土壤、食品 。相关食品在制作过程中如果生熟不分，且在高温下存放，食用前又不重新加热，则其危险性很大。据统计，沙门氏菌在欧洲的人畜共患疾病中排名第二，也是食源性疾病暴发的最常见原因之一[3]。在美国，每年感染沙门氏菌的人数高达1200万[4]；而在我国，由沙门氏菌感染引发的食物中毒食源性疾病暴发病例占食源性疾病暴发事件的70%~80%[5-6]。

沙门氏菌血清型复杂，已鉴定出的血清型有2600多种，且每年都不断有新的血清型出现[7-8]。血清型在不同地区也存在差异,同一地域随着时间的变迁血清型也会改变，而肠炎沙门氏菌为多地报导引起食物中毒食源性疾病暴发的血清型[9-11]。

食源性疾病事件是当今社会关注的重要公共卫生问题，而学校人群相对集中，一直是食源性疾病事件高发地，目前在学校食源性疾病事件的处置中，溯源工作仍是防治工作的重点和难点[12]。2020年9月29日15时30分玉林市第一人民医院急诊科电话报告玉州区某一家三口小学有4人因发热腹泻就诊，陆续有该家庭子女大儿子的所在班级的同学、同年级其他班级同学10多名因发热腹泻呕吐到该院急诊科就诊，为评估疫情强度，查找感染来源与传播途径，玉林市、玉州区疾控中心应急人员赴现场开展本次调查。

1 对象与方法

1. 1.11 调查对象2020年9月27日以来-10月5日某小学全体学生、教职工及其家属中进食学校加餐人员。

1. 1.2 2. 1 制定病例定义 疑似病例为2020年9月27日-10月5日以来某小学全体学生、教职工及其家属中进食了学校加餐且出现发热(腋温≥37.3℃及以上)、呕吐(≥2次)、腹泻(≥3次)、腹痛等症状两项以上者。确诊病例为患者肛拭子或血液分离培养检出肠炎沙门氏菌者。

1.3 1.2.2病例搜索 通过医疗机构提供的病例信息、全国食源性疾病病例监测网络、查看该校晨午检和因病缺勤登记本等方式进行病例搜索。

1.4 1.2.3 描述流行病学 描述病例的时间、人群和地点分布特征，访谈病例，罹患率提出暴发原因的假设。

1.5 1.2.4卫生学调查及食品流向 某公司厂家员工34人，提供18人在有效期内的从业人员健康证明，经营糕点、蛋糕、月饼的生产销售。该公司厂家糕点制作有相对独立的功能分区，卫生条件尚可；金枪鱼三明治三明治的工艺流程：

面粉、糖、酵母、盐、蛋液----搅拌搓揉----醒发35℃----成型----烘烤220度15分钟----冷却----切片----装饰(肉松粉10克、火腿10克、沙拉酱5克)----烘烤220度12分钟----冷却----人工简易包装----出仓。具体操作人员情况：吕某：负责面粉混合搅拌、包装；

王某：蛋清分离、提供配料、包装；陈某：蛋清分离、提供配料、包装；李某：成型烘烤、切片。 9月28日5时开始制作三明治；9月28日9时：开始用非冷链车配送，9月28日9时40分到达某小学门口，在学校门口的一个房间存放。室内无空调，有一个冰箱放留样的食品，学校工作人员述三明治送到后立即将一份三明治放置进冰箱留样。发放三明治时间为9月28日16时。厂家制作了300份三明治，有252份供应给某小学，约48份流向该厂家的门店销售。

1.6 1.2.5实验室检测 采集的病例标本、食品标本运用一站式多病原检测仪初筛，再用荧光定量PCR进行单病原确认 ，同步细菌分离培养分离出病原菌，即参照WS 271-2007《感染性腹泻诊断标准》、GB 4789.4-2016《食品安全国家标准 食品微生物学检验 沙门氏菌检验》进行致病菌检测[1-312-1313-14]进行预增菌、增菌、分离培养、生化试验、血清学鉴定。然后利用脉冲场凝胶电泳对分离出来的菌株进行DNA分

子分型，利用 BioNumerics 软件，使用非加权配对算术平均( UPMGA) 法进行聚类分析；采用NanoDrop 1000进行DNA的纯度检测并使用Qubit 4荧光仪对DNA进行定量分析。质量检测合格后的DNA按照建库说明书完成文库构建，在MGISEQ-G99平台(华大智造，北京)进行二代测序。通过spades在默认参数下组装获得基因组序列。使用MUMmer软件分析单核苷酸多态性(SNP)位点，使用IQ-tree软件构建系统发育树。

2 结果

2.1基本情况

全校共有学生3420人，教职工137人，有兼职校医一名，全校共有6个年级57个班，其中6年级9个班546人。校园内师生生活饮用水为市政供水，校园内无二次供水、无蓄水池等设施；学校内统一供应过滤加热一体饮水设备给学生引用。该校无学生食堂，学生早餐、午餐、晚餐均不在一起吃饭，仅六年级学生中有252人于9月27日起订了学校的加餐，发放时间为每天16点。9月27日提供蛋糕；9月28日提供三明治，9月28日共向六年级学生发放三明治252份。该校无学生食堂，学生早餐、午餐、晚餐均不在一起吃饭，仅六年级学生中有252人于9月27日起订了学校的加餐；，校园内师生生活饮用水为市政供水，校园内无二次供水、无蓄水池等设施；学校内统一供应过滤加热一体饮水设备给学生引用。

于2020年9月27日开始向六年级学生提供由某公司生产的糕点，发放时间为每天16点。9月27日提供蛋糕；9月28日提供金枪鱼三明治三明治，9月28日共向六年级学生发放金枪鱼三明治三明治252份，生产日期为当天5点。。

2.2流行学特征

2.2.1 临床表现

截止2020年10月2日，通过主动搜索发现病例28例，其中疑似病例14例，确诊病例14例，罹患率11%(28/254)，28例病例中住院5人，门诊留观治疗23人，无重症及死亡病例。患者临床表现以发热(96.4%)腹泻(78.6%，水样便)、腹痛(60.7%)、呕吐(35.7%)为主。腹泻以水样便为主，给予抗感染、补液、护胃、调整肠道菌群等对症支持治疗，接受治疗后，所有患者生命体征平稳，门诊留观人员病情好转，输液对症治疗后于当天回家，5例住院患者于10月5日治愈出院。

2.2.2时间分布

28例患者中，首例病例发病时间为9月28日20时，末例病例发病时间9月29日18时，发病时间集中在9月29日4-12时，潜伏期为3-26小时。如下图

2.2.3人群分布

  28例患者中，男女发病比例为2.11:1，最小发病年龄4岁，最大发病年龄33岁，年龄中位数为11岁，以某小学六年级学生为主(92.9%)。

2.2.4空间分布

该校1-5年级学生均未搜索到病例，28 例病例均为六年级学生及家属，六年级共9个班，其中8个班有病例发生，有病例的班级罹患率比较，总体差异无统计学意义 (χ2=3.197,P＞0.05)。有 28例患者中，26例为某小学六年级学生，均进食了金枪鱼三明治三明治，(其中六年级1名学生未订学校的三明治，看见同学们吃了三明治，于当天下午18时左右在学校附近的门店购买了同批次金枪鱼三明治三明治进食)；2例为患者学生家属(学生将金枪鱼三明治三明治带回家与妈妈、弟弟一起进食)。

2.2.53 食品分布病例对照研究

选择9月28-29日发病的28例作为病例组，同时段病例所在班级未出现任何不适症状的学生50名作为对照组。采用四格表计算加餐三明治的OR值和95%CI。结果显示9月28日学校加餐的三明治是危险因素(OR=31.696,95%CI：3.992～251.676),见表1。

(OR=31.696,95%CI：3.992～251.676)

表1食用三明治的2*2表(病例对照研究)

9月28日5时开始制作三明治制作时间为9月28日5时；9月28日9时：某公司制作好后开始用非冷链车配送，9月28日9时40分到达某小学门口，在学校门口的一个房间存放。室内无空调，有一个冰箱放留样的食品，学校工作人员述三明治送到后立即将一份三明治放置进冰箱留样。发放三明治时间为9月28日16时向六年级预定加餐的同学发放金枪鱼三明治。厂家制作了约300份金枪鱼三明治三明治，有252份供应给某小学，约48份流向该公司厂家的门店销售。

2.2.62.4 采样及实验室检验结果

2.2.6.14.1采集病例肛拭子15份、血液标本7份；学校留样食品1份，某食品制作公司厂家从业人员手表3份、肛拭子3份，公司厂家的鸡蛋1份、打蛋操作台涂抹样1份、打蛋器涂抹样1份。

2.2.64.2 检验结果：利用一站式多病原检测仪初筛，确认沙门菌沙门氏菌为阳性，再用荧光定量PCR进行单病原确认沙门菌沙门氏菌为阳性；分离培养鉴定获得沙门氏菌菌株17株，其中14株来自15例病例的肛拭子，2株来自7例病例的血液，1株为学校冰箱留样的金枪鱼三明检出，血清型均为肠炎沙门氏菌(1，9，12：g,m:-)；环境样本和从业人员致病菌均未检出。

2.2.6.4.3 PFGE分型结果

PFGE作为沙门氏菌分型的金标准对于溯源起到重要作用，因此接着实验室将17株菌株采用脉冲场凝胶电泳分析技术(Pulsed Field Gel Electrophoresis，PFGE)进行同源性分析。结果：14株肛拭检出菌株、1株血液检出菌株、1株食品检出菌株共16株菌株相关性100%，仅1株病例血液检出菌株也许在XbaI酶可识别的位点上发生了少量的突变，导致条带与其他的不一样，与以上的16株菌株相关性为96.3%,也达到了高度同源。PFGE图谱如下图(图2)下图：其中SZ20-0001、SZ20-0002、SZ20-0001-SZ20-0003、SZ20-0004、SZ20-0005、SZ20-0006、SZ20-0007、SZ20-0008、SZ20-0009、SZ20-0010、SZ20-0011、SZ20-0012、SZ20-0013、SZ20-0014、SZ20-00015-SZ20-0015为患者肛拭子；SZ20-0016-、SZ20-0017为患者血液标本，；SZ20-0004为食品。

图12 17株肠炎沙门氏菌PFGE聚类图

2.2.6.4.4 全基因组序列分析

17株PFGE

通过全基因组二代测序，通过spades在默认参数下组装获得基因组序列，使用MUMmer软件分析单核苷酸多态性(SNP)位点，使用IQ-tree软件构建系统发育树。测序结果如下图(图23)，其中SZ20-0001-、SZ20-0003、SZ20-0005-、SZ20-0015为患者肛拭子，SZ20-0016-、SZ20-0017为患者血液标本，SZ20-0004为食品；R16.3331、R18.0211、R18.0275、R16.3963、R17.0273、R17.4499为中国同期分离自病人的菌株。

图23 17株肠炎沙门氏菌二代测序图

本次疫情的17株菌株跟NCBI数据库中的中国其它省份分离自病人的中国同期分离自病人的菌株(6株)6株进行了系统进化树的构建，发现本次疫情发现的菌株聚为一支，本次疫情的菌株间SNP数<3个，有文献报道SNP差值小于3为划定暴发聚集的共同阈值[15]，可判定本次疫情为同一暴发来源与同时期其他省份分离的菌株不同一束。

。

3 讨论

沙门氏菌是一种人畜共患的肠道致病菌，在自然环境中可以长期存在，生命力强。其宿主分布广泛，可以通过污染肉类，禽蛋类，蔬菜瓜果等食物经粪-口途径感染人类[16]，也可经饮用水、食品加工及运输途径进行传播，对人类健康造成严重伤害[17]。在我国，细菌引起的食源性疾病暴发往往发生于夏秋季节，这个与广西甚至全国由沙门氏菌引起的食源性疾病暴发的时间相一致[18-20]，尤其以肠炎沙门氏菌引起的食源性疾病暴发聚集性事件居多[21-24]，且肠炎沙门氏菌也是沙门氏菌食源性疾病暴发最常见的血清型之一[25-26]。

2.3假设形成与检验。

2.3.1 该学校为非寄宿制学校，无学校食堂，所有发病学生均不在同一个午托，本起事件28名病例均为该校六年级的学生(26人)或家属(2人)，查阅学校的缺课记录，该校六年级未食用学校加餐的学生均未发病。其中25名学生9月28日下午进食了学校发放的三明治，有2名进食了学生带回家的三明治，有1名学生冯某未订学校的加餐三明治，看见同学们吃了三明治，于当天下午购买进食了一份在学校附近的该厂门店销售的三明治(与学校加餐为同一批次)，因此28名病例有唯一的共同进餐史(9月28日凌晨5时该厂生产的三明治)，进食了学校发放的三明治与在门店购买的三明治的学生检出的肠炎沙门氏菌标本同源，因此可判定污染源来自于厂家。

28名病例有唯一的共同进餐史：

该学校为非寄宿制学校，无学校食堂，所有发病学生均不在同一个午托，本起事件28名病例均为该校六年级的学生(26人)或家属(2人)，查阅学校的缺课记录，该校六年级未食用学校加餐的学生均未发病。其中25名学生9月28日下午进食了学校发放的三明治，有2名进食了学生带回家的金枪鱼三明治，有1名学生冯某未订学校的加餐三明治，看见同学们吃了三明治，于当天下午购买进食了一份在学校附近的该厂门店销售的金枪鱼三明治(与学校加餐为同一批次)，因此28名病例有唯一的共同进餐史(9月28日凌晨5时该厂生产的三明治)。

        本起事件28名病例均为该校六年级的学生(26人)和家属(2人)，查阅学校的缺课记录，该校六年级未食用学校加餐的学生均未发病。其中25名学生9月28日下午进食了学校发放的三明治，有2名进食了学生带回家的三明治，有1名学生冯某未订学校的加餐三明治，看见同学们吃了三明治，于当天下午购买进食了一份在学校附近的该厂门店销售的三明治(与学校加餐为同一批次)，进食了学校发放的三明治与在门店购买的三明治的学生检出的肠炎沙门氏菌标本同源，因此可判定污染源来自于厂家。

2.3.2本次事件中三明治制作过程中的原料含有鸡蛋、面粉等，沙门氏菌是蛋类的主要污染菌之一，可污染食物而引起食源性疾病暴发[27]。工人王某、陈某两人从事了鸡蛋清分离后，直接参与了成品三明治的包装，存在不规范的生熟交叉制作行为。本起事件发生在9月，天气炎热,而鸡蛋在10-40℃的储存条件有利于沙门氏菌的增殖，未经消毒处理或仅轻微热处理后食用可引起沙门氏菌的感染和食源性疾病的发生[28]。三明治从早上5时开始制作，16时发放，期间无冷藏措施，有助于沙门氏菌的滋生和繁殖，研究表明，人一旦接触并摄入大量(105～106个／g)沙门氏菌就会引起细菌性感染,进而在毒素的作用下发生食源性疾病暴发[29]，所以这可能是六年级学生食用三明治部分未发病的原因。

本次事件中三明治制作过程中的原料含有鸡蛋、面粉等，工人王康、陈世振两人从事了蛋清分离后，直接参与了成品三明治的包装，操作人员存在不规范的生熟交叉制作行为，。

沙门氏菌繁殖的主要因素是温度和储存时间，沙门氏菌生长繁殖的最适宜温度为20-30℃，而鸡蛋在10-40℃的储存条件有利于沙门氏菌的增殖。本起事件发生在9月，天气炎热，早上5时开始制作，无冷藏措施，有助于沙门氏菌的滋生和繁殖，肠炎沙门氏菌在外环境中生存力较强，食品被污染的机会很多，烹调后的熟制品可受到带菌容器、烹调工具等的污染。

根据以上证据，形成假设：本次中毒是由于病例食用了该公司提供的金枪鱼三明治造成。

(一)中毒病人在相近的时间内均食用过某种共同的中毒食品，未食用者不中毒。停止食用中毒食品后，发病很快停止；(二)潜伏期较短，发病急剧，病程亦较短；(三)所有中毒病人的临床表现基本相似；(四)一般无人与人之间的直接传染；(五)事件控制之后得到及时处理，在患者肛拭子、血液、食品中均检测肠炎沙门氏菌，留样食品与病例阳性菌株PFGE溯源高度同源。

(三)本次事件中三明治制作过程中的原料含有鸡蛋、面粉等，制作的三明治的工人王康、陈世振两人既从事蛋清分离、配料的提供，又参与成品三明治的包装，若操作不当，存在交叉污染的可能性。沙门氏菌繁殖的主要因素是温度和储存时间，沙门氏菌生长繁殖的最适宜温度为20-30℃，而鸡蛋在10-40℃的储存条件有利于沙门氏菌的增殖。本起事件发生在9月，天气炎热，早上5时开始制作，无冷藏措施，有助于沙门氏菌的滋生和繁殖，肠炎沙门氏菌在外环境中生存力较强，食品被污染的机会很多，烹调后的熟制品可受到带菌容器、烹调工具等的污染。

本次调查的局限性有以下几点：

因厂家的隐瞒与不配合，无法采集实际操作人员的生物标本，三明治制作的时间为9月28日，而调查采样的时间为9月29日晚上，不能采集到代表当时环境的涂抹标本，无法确定操作人员是否带菌的风险。

为教职员工和学生统一供餐，食谱完全相同，无分灶情况。因教职员工中 (73 人) 无没有病例发生，学生病例也主要集中在 1 个班级，且仅发生在 2 个班级，因此，可排除食堂食物污染导致暴发疾病的可能。学校饮用水源为市政管网供水，无桶装水供应。学校为所有学生提供开水，而且同期周边居民及卫生院未发现类似病例，提示水源污染的可能性不大。寄宿的低年级学生由生活老师在锅炉房打开水送至宿舍，高年级学生自行打开水饮用；另外，学校内部设有一小卖部出售袋装零食和瓶装矿泉水，所有物品均为学校统一进货，全校学员均可购买，因病例主要集中在 1 个班级，提示零售食品导致暴发的可能性也较小。学校内有 4 棵铁树，位于学校教学楼前，近期有 2 棵结出数 10 个橙色果实；9 月 15 日下午该学校三年级一班体育课期间，该班级部分男生出于好奇自行采摘铁树果实并食用，随后又有部分同学跟风食用。调查分析显示病例发病时间集中在 4 h 以内，符合中毒特征；所有病例发病前均有食用铁树果史；建立食用铁树果实为导致本次事件的假设。据此假设，选择发病较为集中的三年级 1 班为回顾性队列研究对象，比较该班级进食铁树果人群与未进食铁树果人群罹患率；同时对学校内有进食铁树果史的人员进行进食剂量调查，开展剂量反应关系研究。结果显示：食用铁树果者罹患率为 77% (17/22)，未食用铁树果者罹患率为 0% (0/12)(Fisher 确切概率 P＝0.00008)；在食用铁树果的 25 人中，食用数量中位数为 4 颗 (范围：1～30 颗)，其中食用 1～5颗者罹患率为 59% (10/17)；食用 6 颗及以上者罹患率为 100% (8/8) (χ2＝4.39，P＜0.05)。食用后至发病的中位时间为 1.5 h (范围：0.2～3.2 h)。事件发生后在该县主要媒体及重点学校开展了健康教育工作，同时对该小学所有铁树果实进行了清理，并开展了后续病例监测工作，事件得到有效控制。

结论：根据病例临床表现、流行病学调查、卫生学调查、实验室检测结果，本次事件中所有病例有共同饮食史、发病症状相似，大部分患者均有腹泻、呕吐、发热等症状、潜伏期短、发病急骤，在采集的4份菜肴和3份环境样品中，有1份食品样品(滑蛋炒虾仁)和1份环境样(案板)检出沙门氏菌，判断这起中毒事件为一起因进食被肠炎沙门氏菌污染的金枪鱼三明治而引起的食物中毒事件，污染源来自生产厂家。

3 讨论

沙门菌沙门氏菌是一种人畜共患的肠道致病菌，在自然环境中可以长期存在，生命力强。其宿主分布广泛，可以通过污染肉类，禽蛋类，蔬菜瓜果等食物经粪-口途径感染人类[414]，也可经饮用水、食品加工及运输途径进行传播，对人类健康造成严重伤害[15][5]。在我国，由沙门菌感染引发的食物中毒病例占食源性疾病暴发事件的70%~80%[6-7]细菌引起的食物中毒往往发生于夏秋季节，这个与广西甚至全国由沙门氏菌引起的食物中毒的时间相一致[16-18]，特别尤其是以肠炎沙门菌沙门氏菌引起的食物中毒聚集性事件频繁发生居多[8-1219-22]，且肠炎沙门氏菌也是沙门氏菌食物中毒最常见的血清型之一[13-1423-24]。

此次事件结合流行病学调查、现场食品卫生学调查、实验室检测结果，依据 WS /T 13—1996《沙门氏菌食物中毒食源性疾病暴发诊断标准及处理原则》[152530]，判断这是一起肠炎沙门菌污染三明治引起的学校食源性疾病暴发事件，原因可能为食品制作过程中交叉污染所致。判断这起中毒事件为一起学校加餐三明治引起的食源性疾病暴发事件，可疑食品为某厂家生产的三明治，致病因子为肠炎沙门氏菌判断这起中毒事件为一起学校加餐引起的食源性疾病暴发事件，污染食品为某厂家生产的三明治，致病因子为肠炎沙门氏菌。判定这起中毒事件为一起因进食被肠炎沙门氏菌污染的金枪鱼三明治三明治而引起的食物中毒食源性疾病暴发事件，污染源来自生产厂家。分析其原因为：厂家在生产加工过程中存在打蛋和蛋清分离操作人员参与最后的简易成品包装环节，存在人员交叉操作的高风险行为；在门店购买进食和在学校进食9月28日该厂生产的金枪鱼三明治三明治的人员均有发病，实验室检测结果PFGE与二代测序同源；食品成品从运输到发放未冷藏存放6个小时以上；分析其原因为食品生产公司在加工过程中污染了沙门氏菌，且成品从运输到发放，未冷藏存放6个小时以上；而天气炎热有利于细菌增殖( 事件发生时气候温度为 25 ～ 32 ℃) ，，这也是导致肠炎沙门菌沙门氏菌大量增殖的原因引起本次食物中毒食源性疾病暴发。沙门菌最适宜繁殖温度为 37 ℃，在 20 ℃以上即能大量繁殖[16]，为此，其感染发病有季节性，主要集中在气温较高的夏秋季，这也与国内其他地区的报道相似[17-18]。

本次调查的局限性为：因厂家的隐瞒与不配合，无法采集实际操作人员王某、陈某的生物标本，三明治制作的时间为9月28日，而调查采样的时间为9月29日晚上，不能采集到代表当时环境的涂抹标本，无法确定操作人员及当时的操作环境是否带菌或污染。

为预防此类中毒事件发生,我中心也做了提出以下建议：(1)对该校开展食品安全相关知识宣传教育，选取有卫生许可证的合格配餐公司厂家；(2)学校应加强疫情的报告，落实晨午检工作，及时发现发热、腹泻等症状病例，一旦发现苗头疫情，应及时报告相关部门，杜绝迟报；(32)建议食品监管部门加强对学校和食品生产企业及配餐公司的监管，加强对食品从业人员的培训，所有从业人员必须取得有效健康证，不得带病上岗，严格食品制作流程必须合理规范和消毒流程，防止制作过程受致病菌污染，避免操作过程中的交叉污染，要求食品生产企业或配餐公司做到全程使用冷链配送食品，成品食品必须按要求冷藏存放，防止类似中毒事件再次发生。

建议食品监管部门加强对学校食品安全的监管，对该配餐公司加强食品卫生监管，规范食品制作流程，防止制作过程受致病菌污染，避免类似中毒事件再次发生。

最后，玉林是商业、饮食业非常发达的城市，多年来食品、公共场所从业人员沙门菌沙门氏菌检出率位于1.8%-2.4%之间，高于云南安宁0.309%[192631]、深圳市坪山区1.32％[202732]、广西柳钢1.68%[212833]，而食品和服务行业从业人员接触流动人口多, 一旦从业人员所携带的沙门菌沙门氏菌在人群中传播, 很可能引起食物中毒食源性疾病暴发或暴发流行。因此, 加强对食品和服务行业从业人员的健康检查管理，才能从源头上控制传染源, 切断传播途径，更有效地保护广大人民群众的身体健康。

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