2015年3月8日，天津市东丽区疾病预防控制中心接到患者家属报告，辖区A幼儿园内数十名儿童在幼儿园集中就餐后出现发热、腹泻等症状，病例均为儿童，为查明中毒原因，确认致病因素，对患者救治提供必要的依据，开展本次调查。 
        病例来源：2015年3月6～8日，东丽区A幼儿园内，出现腹泻（≥3次/d）、发热（≥38 ℃）同时伴腹痛或呕吐者为确诊病例。
        通过现场跟随患者去就诊的数家医院急诊科登记访谈，同时让A幼儿园配合对全幼儿园人员包括老师进行病例主动搜索，设计一览表，收集病例发病时间、临床症状、就餐情况、用药情况等相关信息，描述病例的临床症状和三间分布特征，根据流行病学曲线分析可能的暴露时间，推断可疑餐次范围。罹患率比较采用卡方检验（检验水准α=0.05）。
        计算各餐进餐者与未进餐者的罹患率，分析各餐次在食堂进餐与发病的关联性（RR），95%的可信区间（CI）不包括1，则在食堂进食该餐次与发病存在统计学关联。
        通过现场勘查及访谈食堂管理人员和厨师的操作方式，收集食堂可疑食物加工原料、厨房加工用具的涂抹、环境等信息，分析可疑食物污染来源及加工过程中存在的问题。
        采集病例和食堂工作人员的粪便，食堂剩余食物及原材料留样和食堂餐具涂抹等样品/标本，依据国家和卫生行业标准对样品/标本进行沙门菌（GB 4789.4—2010《食品安全国家标准 食品微生物学检验 沙门氏菌检验》^［1］），志贺菌（GB 4789.5—2012《食品安全国家标准 食品微生物学检验 志贺氏菌检验》^［2］），变形杆菌（WS/T 9—1996《变形杆菌食物中毒诊断标准及处理原则》^［3］），致泻大肠埃希菌（GB/T 4789.6—2003《食品卫生微生物学检验 致泻大肠埃希氏菌检验》^［4］），金黄色葡萄球菌（GB 4789.10—2010《食品安全国家标准 食品微生物学检验 金黄色葡萄球菌检验》^［5］），溶血性链球菌（GB/T 4789.11—2003《食品卫生微生物学检验 溶血性链球菌检验》^［6］），蜡样芽胞杆菌（GB/T 4789.14—2003《食品卫生微生物学检验 蜡样芽胞杆菌检验》^［7］），副溶血性弧菌（GB/T 4789.7—2008《食品卫生微生物学检验 副溶血性弧菌检验》^［8］）的分离培养和鉴定。肠炎沙门菌阳性菌株由天津市疾病预防控制中心采用脉冲场凝胶电泳（PFGE）方法进行同源性的分析鉴定。 
        A幼儿园位于东丽区中心地带，为私立幼儿园，建筑面积约1 300 m²、有1座楼、共3层，其中在册幼儿256名，老师12名。幼儿园设有9个班级（小班1个，中班2个，大班3个，学前班3个），幼儿园每层有一个卫生间，为蹲厕，有流动水洗手，卫生状况一般。幼儿园设有食堂，食堂有操作员工4名，自周一至周五每日向幼儿提供早、中、晚三餐。老师及厨师不在幼儿园进餐。3月6日A幼儿园共有168名幼儿出勤在食堂就餐。
        首例发病时间为3月6日19∶00时，末例发病时间为3月8日9∶00时，间隔38 h，发病高峰为3月 7日7∶00～14∶00时，流行病学曲线提示为点源暴露模式（见图1）。根据发病时间中位数和集中发病的首末例发病时间间隔，推断可能暴露时间为3月6日晚餐^［9］，其前面的早餐和午餐亦作为可疑餐次考虑。
        所有病例均为A幼儿园儿童，9个班级均有病例，罹患率最高的为学前一班59.26%（16/27），最低的为中二班25.00%（4/16），班级之间罹患率不全相同，差异无统计学意义（P>0.05）。
        共核实确认81例病例，罹患率48.21%（81/168），其中有28例住院病例，无重症和死亡病例，男女罹患率分别为48.42%（46/95）和47.95%（35/73），二者比较差异无统计学意义（P>0.05）；未在学校食堂就餐的教师（12人）、厨师（4人）和3月6日未就园儿童（88人）均未发病。
        81例的临床信息主要表现为：发热≥38 ℃（100.00%，81/81）、腹痛（97.53%，79/81）、腹泻≥3次（100.00%，81/81）、呕吐（69.14%，56/81），粪便性状多为绿色或黄色水样便。61.73%（50/81）的病例病程超过5 d。所有的病例在诊疗初期常选择退热药、补液治疗，同时根据血常规结果初步判断细菌感染，后开始使用抗生素等进行对症治疗。
        调查3月6日A幼儿园168人在园幼儿早、中、晚餐的情况得知，晚餐在食堂进餐者的罹患率为63.71%，未进餐者的罹患率为5.13%，晚餐在食堂进餐与发病存在统计学关联（RR=12.42，95%CI：3.20～48.23），早餐和午餐与发病无统计学关联（见表1），确定3月6日晚餐为可疑餐次。
        A幼儿园食堂一直以来使用公共自来水，期间未对用水管线进行改动或维修，现场未发现循环水作业，食堂用水污染的可能较小；食堂共有工作人员4人，近期未进行员工调整，所有食堂工作人员在3月6日之前1周内，均未出现腹痛腹泻等症状，手部没有伤口，食堂员工带菌污染食物的可能较小。食堂供餐仅针对幼儿园儿童，食品加工原材料为自购，有台账记录，有食物成品留样。3月6日晚餐为蛋炒饭及炒洋白菜，炒蛋炒饭所用米饭为当日中午蒸熟后在蒸锅中留存备用，洋白菜为当日购买，鸡蛋为一周前从周边X市场购买。3月6日15时，食堂2名工作人员将未清洗外壳的鸡蛋打入盆中搅碎备用，然后没有洗手，就开始撕开洋白菜外皮，简单冲洗后切碎备用，15时30分，开始炒洋白菜，15时 45分开始炒饭，先将米饭炒热，后将生蛋液浇入米饭中快炒，16时5分开始供餐。
        共采集38份样品，其中3月6日幼儿园食品留样7份（早餐2份，中餐3份，晚餐2份），厨房菜刀及案板涂抹样品5份，粪便标本25份（患者11份，老师10份，厨师4份），鸡蛋壳涂抹样品1份。在3月 6日晚餐蛋炒饭和炒洋白菜2份、3份患者粪便、1份鸡蛋壳涂抹样品共计6份样品/标本中检出肠炎沙门菌，其余病原菌均为阴性。PFGE基因图谱聚类结果显示，6份样品/标本的基因图谱相似度超过96%，见图2。注：1～3为3名患者粪便标本；4～5为蛋炒饭和
洋白菜样品；6为鸡蛋壳涂抹样品。
        对6份检出肠炎沙门菌阳性的样品/标本做8种常用抗生素的耐药性分析，用稀释法测得的某抗菌药物抑制检测菌生长的最低浓度得出对应的最小抑制浓度（MIC），测得的MIC值大于或等于耐药分界点时判定为耐药，而测得的MIC值小于或等于敏感分界点时则判定为敏感。8种测试药物的耐药测试结果判定见表2。8种测试药物的敏感和耐药分界点标准见表3。结果显示，头孢噻肟、环丙沙星、复方新诺明（TMP/SMZ）等对肠炎沙门菌具有较好的药物敏感性，仅萘啶酸耐药性强。
        沙门菌是一类对人类和动物健康构成极大危害的革兰阴性致病菌，是食品、水源及畜产品的重要污染菌，可引起人食物中毒、急性肠胃炎和动物腹泻等疾病^［10］。肠炎沙门菌病的潜伏期为6～48 h，主要症状是发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛和腹泻，病程持续数天到1周，有时可达3周^［11］。本起